อีก 1-10 ปี ระบบสาธารณสุขของไทย จะเปลี่ยนไปถึงไหน?

รายงานการพิจารณาการปฏิรูประบบสาธารณสุข (สำคัญมากๆ)
ลงวันที่ 10 ก.ค. 2558
สิ่งที่กรรมาธิการสธ.เสนอ มี 3 ประเด็นหลัก

1. ปฏิรูประบบบริการ โดย:
– ประชาชนเข้าถึงบริการรวดเร็วไร้รอยต่อ
– ประชาชนมีส่วนร่วมในการกำหนดแนวทาง
– ประชาชนได้รับบริการเท่าเทียม
จะเริ่ม กันยา 58 เสร็จ กันยา 64

2. ปฏิรูปการส่งเสริมสุขภาพ
– ให้หน่วยงานของรัฐทุกหน่วยงาน ยึดหลักการ “ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ” (Health in all Policies approach: HiAP) คือ ทั้งเรื่องการออกกฎหมายและการคลังให้มุ่งไปสู่นโยบายด้านสุขภาพ
– พัฒนากลไกคณะกรรมการสธ.ระดับจังหวัดและระดับท้องถิ่น
– สร้างความสามารถให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
– ให้ประชาชนกระตือรือร้นในการดูแลรักษาสุขภาพของตนเอง
จะใช้เวลา 5 ปี 58-63

3. การปฏิรูปการบริหารจัดการและการเงินการคลังด้านสุขภาพ
ปฏิรูปการบริหาร โดย
– ออก พรบ.จัดตั้งคณะกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติ (มี 3 กรรมการ: คณะกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติ, คณะกรรมการสุขภาพเขต, คณะกรรมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับจังหวัด)
– โดย ทำร่าง พ.ร.บ. –> เสนอกฎหมายรัฐสภาฯ –> บังคับใช้
จะใช้เวลา 10 ปี 2558-2568

ปฏิรูปการเงินการคลัง โดย
– ออก พ.ร.บ. จัดตั้งคณะกรรมการประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สภาประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อจัดการและพัฒนาสิทธิประโยชน์พื้นฐาน
– จัดตั้งสำนักมาตรฐานและการจัดการสารสนเทศระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (สมสส) เพื่อเชื่อมโยงข้อมูลการบริการและการเบิกจ่าย
– สร้างความมั่นคงทางการคลัง โดย : เพิ่มภาษีผลิตภัณฑ์หรืออาหารและ
เครื่องดื่มที่เป็นภัยต่อสุขภาพ, เพิ่มการประกันสุขภาพในกลุ่มประชากรต่าง ๆ, การพัฒนาการแพทย์แผนไทย, ส่งเสริมการร่วมลงทุนด้านสุขภาพระหว่างภาครัฐและเอกชน (Public-Private Partnership; PPP)
– กระจายอำนาจการบริหารจัดการจากส่วนกลางสู่ภูมิภาค แยกงบประมาณด้านบุคลากรออกจากงบประมาณด้านบริการสุขภาพ
กรอบเวลา จัดตั้งคณะกรรมการ 2 ปี
จัดตั้ง สมมส. 1 ปี
แก้ไขพรบ.สรรพสามิตร เพิ่มภาษี 1 ปี
เพิ่มการประกันสุขภาพ 1-2 ปี
ปฏิรูปแพทย์แผนไทย 1-5 ปี
กระจายอำนาจ 1-5 ปี

ต้นเรื่อง: กรรมาธิการปฏิรูประบบสาธารณสุข
สรุป : เภสัชกรกลางตลาด

health reform5

Advertisements

ตอนที่ 12 E-BIDDING PROCESS จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

ตอนที่ 12 E-BIDDING PROCESS จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

บทความโดย พี่มนู สว่างแจ้ง, อดีตผู้จัดการใหญ่ บริษัท ไฟเซอร์ (ประเทศไทย) จำกัด

นอกจากกรมบัญชีกลางจะเร่งการทำ e-bidding ในวันที่ 1 ตุลาคม 2015 ทั่วประเทศ แล้ว สธ. สำนักงานบริการสาธารณสุข ก็รีบจัดทำ Specification กลางยาที่ขายดี ออกมาก่อน 36 ตัวให้ทันใช้ก่อน Day one

ถ้าดูแล้วขณะนี้ส่วนกระทรวงสาธารณสุข เรื่องการจัดซื้อจัดจ้างค่อนข้างพร้อมที่สุด แต่ยังไม่ออกแนวทางเกี่ยวกับเรื่อง Price performance ว่าแต่ละ รพ.จะกำหนดอย่างไรไม่ให้มีปัญหาเวลา สตง. มาตรวจ ที่น่าสนใจคือ หมายเลข 1 ของ Specification กลาง เป็นยาลดไขมันที่ขายดีอันดับ1 “Atorvastatin” เข้าใจว่าชุดนี้เป็นชุดเร่งด่วน

เท่าที่ดู ต่อไปนี้ยากลุ่มนี้ก็จะเปิดโอกาสให้ยา Local made หรือยา import จากต่างประเทศ เข้ามาทำ e-bidding ได้ง่ายขึ้น พูดง่ายๆ ยา Original คงทยอยหลุดออกจากบัญชี รพ. รัฐบาล บริษัทยาข้ามชาติ คงต้องทำใจ ถ้า GM มองไม่ขาดว่าตลาดประเทศไทยว่า อยู่ในช่วงขาลง Tier 2 แล้วไม่กล้าเสนอตัวเลขต่ำ ๆ และไม่ยอมลดคน ไม่อยากลดค่าใช้จ่าย ตอนนี้ก็ต้องนั่ง ลุ้นตัวเลขให้ถึงเป้าหมายตามที่รับปาก สนง.ใหญ่ไว้ แต่ถ้า GM ไม่ดันทุรัง เสนอตัวเลข Growth ต่ำ ๆ ในปีหน้า และคิดว่า e-bidding จะมีผลกระทบอย่างแรง ถ้า Lobby price performance ไม่ได้ จึงเสนอตัวเลข growth conservative เอาไว้ ต่อ สนง.ใหญ่ ตอนนี้ก็สบายๆ ไม่ต้องกังวล

สรุปขึ้นอยู่กับการข่าวและ Connection กับ Stakeholder บวกกับให้ Line Manager เป็นผู้หาข่าวเพื่อมาวิเคราะห์ด้วย ว่าอะไรกำลังจะเกิดขึ้น แต่ถ้าบริษัทใหน ให้เป็นหน้าที่ของ Public Affair คนเดียว ก็เหมือนคนจดข่าวจาก PReMA มาเขียนรายงานให้ GM อ่าน ซึ่งส่วนใหญ่ภาษาดีแต่ไม่มี Sense of Emergency ว่าอะไรที่จะต้องรีบด่วน เป็นไปได้ หรือไม่ได้ บางทีไปใส่ความเห็นส่วนตัวที่ผิด ทำให้ GM ตัดสินใจผิด และอาจจะมีผลกับตำแหน่ง GM ตัวเอง

ภาพแนบ หนังสือกำหนดให้ส่งร่างแนวทางการกำหนดคุณลักษณะเฉพาะของยาเพื่อพิจารณา และรายการยา 36 รายการที่ให้จัดส่งเพื่อจัดทำ spec กลาง

11899948_525047897649820_4820417613614204477_n

หนังสือกำหนดให้ส่งร่างแนวทางการกำหนดคุณลักษณะเฉพาะของยาเพื่อพิจารณา

11892097_525047914316485_6048625955522659431_n

รายการยา 36 รายการที่ให้จัดส่งเพื่อจัดทำ spec กลาง

ตอนที่ 11 E-BIDDING PROCESS จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

ตอนที่ 11 E-BIDDING PROCESS จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

บทความโดย พี่มนู สว่างแจ้ง, อดีตผู้จัดการใหญ่ บริษัท ไฟเซอร์ (ประเทศไทย) จำกัด

แนวโน้มที่เขียนว่าจุดเปลี่ยนเริ่มมีสัญญาณว่าน่าจะเป็นจริงขึ้นเรื่อยๆ เพราะ คำสั่งเดิม เรื่อง e-bidding ให้เขต 7 ลงไปถึงเขตใต้สุดให้ใช้ e-bidding ในเดือนกันยายน และ กระทรวงศึกษาธิการ (ประถม มัธยม และ มหาวิทยาลัย ) ให้ชะลอไว้ก่อน

ประกาศ e-bidding กระทรวงการคลัง

ประกาศ e-market / e-bidding กระทรวงการคลัง

Slide 1 คำสั่งด่วนที่สุดให้เร่งการใช้ e-bidding ในภาคใต้เร็วขึ้น จาก 1 กันยายน เป็น 17 สิงหาคม และเดิม เครือมหาวิทยาลัย เช่น โรงเรียนแพทย์ ไม่ต้องเข้าร่วม e-bidding จนกว่า พรบ. จัดซื้อจัดจ้างจะประกาศใช้ ใน Q1/2016 แต่คำสั่งนี้ ให้เริ่มใช้เลย 1 กันยายนนี้

ตอนแรกบริษัทยาดีใจว่า โรงเรียนแพทย์จะยังใช้ระบบเก่าอยู่ จะได้รักษายา Original ไว้ได้บางส่วน จนกว่าปีหน้า แต่นี่คือสัญญาณ ว่า 1 ตุลาคม 2015 หน่วยงานของรัฐทั่วประเทศ จะต้องใช้ e-bidding หมด ไม่ยกเว้น แม้ รพ. ทหาร/ตำรวจ เมื่อเป็นเช่นนี้ ทุก รพ. ก็จะต้องหยุด สั่งซื้อ ในสัญญาเก่า และหันมาทำ e-bidding

สาเหตุว่าทำไมกรมบัญชีกลางจึงตัดสินใจเร่งเครื่อง ไม่ให้ รพ. ตั้งตัวเลย เพราะ รพ. ส่วนใหญ่ ชะลอการสั่งซื้อ และใช้การจัดซื้อที่เป็นปลายเปิด ทุกอย่างก็เลยไปได้ช้ามาก ยิ่งพวกใกล้เกษียณ หยุดเลย เพราะฉะนั้น ศึกหนักก็มาตกกับบริษัทยาข้ามชาติ

เรื่องการ Forecast ยอดขายปลายปีว่าจะ Achieve เท่าไร กี% แต่ก่อนหน้านี้ บริษัทยาส่วนใหญ่ คิดว่า โรงเรียนแพทย์ไม่ต้องทำ e-bidding ก็ไม่น่าจะมีผลกระทบยอดขาย ผู้จัดการใหญ่ก็เลยรับปากกับ สนง.ใหญ่ว่าตัวเลขน่าจะปิดปลายปีได้ แต่พอเหตุการณ์เปลี่ยนกระทันหัน พวกที่รับปากเอาไว้ ก็คงนอนไม่หลับ เพราะรับปาก สนง.ใหญ่แล้วทำไม่ได้ มันจะมีผลตอนประเมินผลงานปลายปี ยิ่งถ้าไม่ถูกกับหัวหน้าด้วย ก็ยิ่งมีความกังวลมากขึ้น อาจจะต้องเตรียมหางานใหม่

บทบาท ของผู้จัดการใหญ่ ต้องทำSales Forecast ให้เป็นที่น่าเชื่อถือ กับหัวหน้าอย่าลูกเล่น เห็นหัวหน้า คิดว่าหัวหน้าโง่ไม่รู้เรื่อง พอหัวหน้าจับได้ ก็จะถูกมองว่าเป็น คน ไร้ credit และจะไม่ได้รับความเชื่ออีกเลย ก็จะทำงานยากขึ้น

……………………………………………………………………………………

ชีวิตลูกจ้าง ไม่ง่ายเลยนะครับ…
ตั้งแต่หัวแถวจนไปถึงหางแถวเลย….
ก็ต้องทำให้สุดหน้าที่ของเราครับ
ทำให้เต็มหน้าที่ ทำให้ดีที่สุด ตามจุดแข็งที่เรามี
ถึงตอนนี้ ไม่ต้องกั๊กแล้ว มีอะไรดี รีบเอาออกมาใช้
บทพิสูจน์ตัวจริง อยู่ตอนนี้แหละ

เภสัชกรกลางตลาด

ตอนที่ 10 E-BIDDING PROCESS จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

ตอนที่ 10 E-BIDDING PROCESS จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

บทความโดย พี่มนู สว่างแจ้ง, อดีตผู้จัดการใหญ่ บริษัท ไฟเซอร์ (ประเทศไทย) จำกัด

“Risk Factor of Thailand Pharma Market may be reclassified into Tier 2 in 2016 ,         No growth, No potential ,No investment and Cut headcount”

สภาพแวดล้อมในการทำธุรกิจยาในประเทศไทย

สภาพแวดล้อมในการทำธุรกิจยาในประเทศไทย

จาก Slide 1 ถ้าอ่านดูจะสังเกตุว่า 5 หน่วยงานของรัฐพยายามผลักดันกฏหมาย และระเบียบ ที่หน่วยงานต้องการผลักดันออกมาตั้งแต่เมื่อ 10 ปีก่อนแต่ไม่ประสบความสำเร็จเพราะมีแต่การประท้วง และ รัฐบาลพลเรือนไม่สามารถผลักดันกฏหมายตามที่หน่วยงานของรัฐต้องการได้ แต่ตอนนี้เป็นรัฐบาลทหาร ทุกอย่างจะผลักดันได้รวดเร็ว ก็เลยถือโอกาสผลักดันจนออกมาเป็นกฏหมายใช้บังคับ ในปลายปี 2015 และ 2016 พร้อมๆ กัน

เพราะฉะนั้น 2016 กฏหมายทุกอย่างจะเริ่มใช้บังคับ โดยเฉพาะกฏหมายจัดซื้อจัดจ้าง ที่กรมบัญชีกลางพยายามผลักดันมาเกือบ 10 ปีแล้ว แต่ก็โดนสหภาพแรงงาน GPO (องค์การเภสัชกรรม) ประท้วง ในที่สุดก็เก็บเข้าลิ้นชัก มาเที่ยวนี้ สหภาพแรงงาน GPO ก็ออกมาประท้วงอีก แต่ขอให้คง มาตรา 60,61 ไว้ก่อน แต่คงยาก เพราะ EU ,US ก็ผลักดันเรื่องนี้สุดๆ ขอให้รัฐบาลไทย ออกกฏหมายจัดซื้อจัดจ้างแบบสากล ไม่ให้หน่วยงานของรัฐผูกขาด รัฐบาลทหาร ก็ทำทุกอย่างเพื่อให้ต่างชาติเข้ามาลงทุนในประเทศไทย จึงผลัก พรบ. นี้ดันสุดๆ เหมือนกัน

ส่วน e-bidding ก็เริ่มทยอยทำทีละภาค พอเดือนตุลาคม ทุกหน่วยงานของรัฐก็ต้อง ปฏิบัติตาม ยังคงยกเว้นกระทรวงศึกษาธิการ (โรงเรียนแพทย์ต่างๆ) และบางหน่วยงานทางความมั่นคงเท่านั้น แต่ตอนนี้เกิด Side effect ขึ้นมาเพราะตลาดหดตัว (shrink) เนื่องจากยังไม่มีใครเป็นหน่วยกล้าตาย ในการรีบทำ e-bidding ทุกหน่วยงานทางราชการก็กำลังรอความชัดเจน เรื่อง criteria price performance จากกระทรวงเจ้าสังกัด ก็เลยกินของเก่าไปก่อน ก็คือซื้อยาตามสัญญาเดิมไปก่อน เพราะถ้ารีบทำแล้วแตกต่างจาก รพ.อื่น คือซื้อของแพงกว่า เวลา สตง. มาตรวจ อาจจะนอนไม่หลับ แล้วยิ่ง กฏหมาย ปปช. เอาผิดข้าราชการที่เรียกสินบนโทษถึงประหารชีวิต รวมทั้งลูกจ้างบริษัทเอกชนที่ติดสินบนโทษจำคุก 1-5 ปี แถมบริษัทจะต้องจ่ายค่าปรับ 1-2 เท่า ก็ยิ่งทำให้ ข้าราชการระวังตัวมากขึ้น

พวกเราคอยดู จากนี้ต่อไป 1-2 ปี จะมีข้าราชการ การเมืองท้องถิ่น จะติดคุกกันเป็นจำนวนมาก เพราะพวกนี้ไม่ค่อยระวังเรื่องกฏระเบียบที่ออกมาใหม่ ส่วนวงการยา ส่วนใหญ่ระวังกันอยู่แล้ว แต่ การช่วยเหลือกันเช่น Lock specification อาจจะทำยากขึ้น ไม่น่าจะมีใครกล้า

เรื่อง Price performance มีการมองออกเป็น 2กลุ่ม พวก GM บริษัทยาข้ามชาติ มองว่าเป็น opportunity สามารถ Lock specification ใน criteria price performance ทำให้ รพ รัฐมีโอกาส ได้ยา original ง่ายกว่าในอดีต ส่วนอีกกลุ่ม พวก Manager สายปฏิบัติการ มองว่า อย่างไรก็ต้องสูญเสียยอดขาย โดยเฉพาะยาที่มี generic ยื่นแข่งกัน ราคาจะไปสู้บริษัท Local made ได้อย่างไร ในอนาคตจะมีการร้องเรียนมากขึ้น และสามารถสอบสวนเอาผิดได้เร็วขึ้น เพราะทุกอย่างอยู่ในระบบหมดแล้ว

แต่จริงๆแล้ว มุมมองของ GM เขาไม่อยากให้สำนักงานใหญ่มองว่า ตลาดประเทศไทย อยู่ Tier 2 ก็คือ ตลาดไม่เจริญเติบโต กำลังอยู่ในขาลง ไม่มีอนาคต สนง.ใหญ่ก็จะโยก Resource ไปตลาด Tier 1 ตลาดไทยก็จะทำงานลำบากเพราะไม่มีงบประมาณเพียงพอ และอาจจะต้อง Downsize ลดคน ลดจำนวนผู้แทนยา และตำแหน่งที่ไม่จำเป็นต้องมี มันถึงทำให้มุมมอง ขัดกับคนฝ่ายปฏิบัติการ ที่อยากจะให้ GM ยอมรับกับความจริง อย่าฝันกลางวัน

เพราะฉะนั้น สนง.ใหญ่ก็จะส่งคนมาประเมินตลาดว่าเป็นอย่างไร ถ้าอยู่ใน Tier 2 ก็ต้องตัดงบประมาณ ตัดคน อื่นๆ ทั้งหมดเพื่อจะโยกไปตลาด Tier 1 ทุกอย่างตอนนี้มันมุ่งมาปี 2015-2016 จึงอยากจะให้ทุกคนเตรียมตัวให้ดี อย่าสร้างหนี้ เก็บเงินไว้ในกองทุน ปี2015-2016 นับว่าหนักมาก ลองดูใน Slide แล้วรีบหาทางป้องกัน หรือ minimize impact ทีมของคุณ เหตุการณ์นี้จะเป็นบทพิสูจน์ ว่าใครเป็น มืออาชีพ หรือ มือสมัครเล่น ถ้าใครมีหัวหน้าเป็น มือสมัครเล่น ก็เตรียมตัว ได้ เก็บ ร่มชูชีพไว้ใกล้ๆ ตัว ถึงเวลาสละเรือจะได้รอด

ตอนที่ 9 E-BIDDING PROCESS จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

ตอนที่ 9 e-bidding จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

บทความโดย พี่มนู สว่างแจ้ง, อดีตผู้จัดการใหญ่ บริษัท ไฟเซอร์ (ประเทศไทย) จำกัด

เวลาเศรษฐกิจไม่ดีวงการยาจะได้ผลกระทบเป็นวงการสุดท้าย ถ้ารัฐบาลไม่มีเงิน กระทรวงการคลังก็อาจจะโอนมาคลังจังหวัดช้า ทำให้ทุกหน่วยงานราชการต้องใช้จ่ายด้วยความระมัดระวัง มันก็จะมีผลกับการจัดซื้อจัดจ้างทันที

เที่ยวนี้ถึงแม้เศรษฐกิจไม่ดี แต่ยังไม่ถึงขนาดคลังไม่มีเงิน แต่บังเอิญกรมบัญชีกลางได้พัฒนาระบบ software e-bidding และได้เริ่มทดลองใช้แล้วทีละภาค คาดว่าจะ Day One ทั่วประเทศ 1 ตุลาคม 2015 จึงทำให้ตลาดยา ใน รพ. รัฐบาลหดตัวทันที

ตามด้วย พรบ. จัดซื้อจัดจ้าง ซึ่งผ่าน ครม.แล้ว ส่งต่อ กฤษฏีกา สนช. และอาจจะมีผลใช้บังคับใน Q1/2016 นอกจากนั้น พรบ. ปปช. แก้ไขเพิ่มเติมครั้งที่ 3 สาระสำคัญ คือเอาผิด ข้าราชการถึง โทษประหาร และ เอาผิดลูกจ้าง ภาคเอกชน จำคุก 1-5ปี นอกจากนั้นบริษัทต้องโดนปรับ เป็นเงินที่ทำให้รัฐเสียหาย 1-2เท่า จึงทำให้ตลาดยาและอุตสาหกรรม อื่นๆ หดตัวกันหมด ตั้งแต่ มิถุนายน กรกฏาคม และ คาดว่าสิงหาคม จะยังไม่มีการทำ e-bidding ตอนนี้ รพ ก็ใช้สัญญาเก่าจัดซื้อไปก่อน เพราะทุกคนกลัวว่าจะทำผิด ก็เลยรอความชัดเจนจากกระทรวงเจ้าสังกัด ว่าจะออกแนวทาง การตั้ง price performance อย่างไร เพราะดูแล้ว เป็นช่องทางที่ Lock specification ได้ง่ายกว่าเก่า และ ชอบธรรมด้วย

เมื่อเป็นเช่นนี้ บริษัทยาข้ามชาติก็ตกที่นั่งลำบากเพราะ การทำ Forecast และ Commitment ผิดพลาดหมด เนื่องจากไม่มีใครคิดว่ามันจะตกถึงขนาดนี้ เพราะฉะนั้น ศึกหนักของ BU Director และ GM ก็ต้องอธิบายให้ได้ เพราะอะไร ถ้าอธิบายว่าตัวเลขจะดี แต่ผลงานกลับสวนทางกันกลายเป็น ตัวเลขตกลงไปอีก ถ้า GM เข้าไม่ได้กับหัวหน้า โอกาสไปนั่งมุมสงบๆสูง

ถ้าปีหน้ามีแนวโน้มจะตกลงไปอีก ก็อาจถูกจัดเป็น Tier 2 คือ ตลาดกำลังขาลง ไม่มีPotential growth ก็จะตัด งบประมาณ ตัดคน ตัดทุกสิ่งอย่างที่ขวางหน้า แต่ถ้าเป็น Tier 3 บริษัททำธุรกิจขาดทุนทุกปี ประเทศมีปัญหา สิทธิบัตร หรือ bribery และ corruption ก็จะปิดธุรกิจในประเทศนั้นไป

สำหรับประเทศ Tier 1 ถือเป็น Growth Market จะได้งบประมาณเพื่อให้ขยายงานเพิ่ม ทั้งคน และ อื่นๆ สำหรับตลาดยาในประเทศไทย หลายบริษัทคงถูกจัดอันดับลงมาที่ Tier 2

เขาจะทำอย่างไร ตอนแรกก็ให้ทำ Long term forecast 5-10ปี วิเคราะห์แนวโน้มธุรกิจ ว่าน่าลงทุนใหม ถ้าพบว่าไม่น่าลงทุนก็จะ Down Size ขนาดบริษัททันที คือลดจำนวนตำแหน่ง need to have เช่นจำนวนผู้แทนยา จำนวน ผู้จัดการฝ่ายขาย และผลิตภัณฑ์ งบส่งเสริมการขาย อื่นๆ
ส่วนตำแหน่ง nice to have เช่น communication , pricing, public affair , โดยเฉพาะ ตำแหน่ง นกเอี้ยง (key account ที่มีหน้าที่ลอยๆ) เป็นต้น จะมีความเสี่ยงสูงที่จะโดนตัด แต่ถ้า สนง.ใหญ่ Lock กำไรไว้อย่างเดียว ไม่สนยอดขาย Model ที่ง่ายๆและประหยัดได้พอสมควรก็คือ เหลือทีมขาย Core product ไว้เท่านั้น ส่วนยาเก่าๆ ยาลูกเจี๊ยบจะย้ายไปอยู่ outsource ให้หมด รวมทั้งผู้แทนยา และผู้จัดการ ทั้งทีมที่ทำ รพ และ ร้านขายยา ใช้คน outsource หมด ถ้าสถานการณ์บริษัทปลายปีนี้เป็นอย่างที่คาด ก็ขอให้ทุกคนเตรียมตัวได้

11811422_519122758242334_459861634135512922_n

Slide 1 จะแสดงให้เห็นว่า โรงเรียนแพทย์ และ รพ.เอกชน Growth ค่อนข้างนิ่ง แต่ปีหน้า ถ้าโรงเรียนแพทย์ต้องใช้ พรบ. จัดซื้อจัดจ้าง ฉบับใหม่ Growth ก็น่าจะลดลงบ้าง ส่วนตอนนี้ รพ. เอกชนโดนกดดันเรื่องค่ารักษาพยาบาล Growth แนวโน้มจึงลดลงด้วย

สำหรับ รพ. ทหาร-ตำรวจที่มี Potential แนวโน้ม Growth ลดลงเรื่อยๆเช่นกัน ที่เห็นชัดว่า Growth รพ. สธ. ติดลบ อย่าง Significance ก็เนื่องจาก ส่วนใหญ่ รพ. รอคำสั่งจาก สธ. เรื่อง การตั้ง Weigh price performance จึงยังไม่มีการสั่งซื้อ e-bidding บริษัทบางบริษัทก็มีความคิดจะตั้ง ทีม รพ. เอกชน มา Focus รพ เอกชน และ ทีม clinic ในกรุงเทพ

ในอดีต GM ที่ Brains child หลายบริษัทก็พยายามตั้ง แต่สุดท้ายก็ยกเลิกในที่สุด วนไปวนมาอยู่อย่างนี้ เพราะสิ่งที่สำคัญจะต้อง Focus ก็คือ รพ. แพทย์ และ รพ. รัฐบาล ถ้าไปลดคนมาทำ รพ. เอกชนก็อาจจะเสียทั้งสองอย่าง เพราะเมืองไทย ส่วนใหญ่เช้าแพทย์ทำงานที่ รพ. รัฐบาล เย็นก็มาทำงานที่ รพ. เอกชน อย่าทำตัวเป็นกระทงหลงทาง

โครงสร้างของการตั้งทีมขาย รพ. มาตรฐาน มีผู้แทนยารับผิดชอบ Core products 2-3 ตัว, DSM ดูแลผู้แทนยา 6:1, product manager ดูแลไม่เกิน 2 ตัว และ เขตกรุงเทพมีผู้แทนยาอย่างน้อย 12 คน ผู้แทนต่างจังหวัด 10 คน แถม KOL 1 คน และ BU 1 คนเท่านี้ก็พอแล้ว Focus รพ รัฐ ช่วงเช้า รพ เอกชน บ่าย รับรองถึงTarget ทุกปี “อย่าทำตัวเป็นกระทงหลงทาง” ใครที่คิดว่าจะ Lobby price performance ได้ให้คิดใหม่ อาจจะได้ช่วงทดลองใช้ในปีนี้ พอ สตง เริ่มออกตรวจ ตอนนี้คอยดูใครจะกล้า

ตอนที่ 8 E-BIDDING PROCESS จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

ตอนที่ 8 e-bidding process จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

บทความโดย พี่มนู สว่างแจ้ง, อดีตผู้จัดการใหญ่ บริษัท ไฟเซอร์ (ประเทศไทย) จำกัด

เนื่องจากปีที่แล้ว ตัวเลขทางด้าน รพ. แนวโน้มไม่ดีเนื่องจาก รัฐบาลเตรียมจะประกาศราคากลางฉบับใหม่ และ e-bidding ที่จะเริ่มใช้ในปีนี้ บรรดาผู้จัดการใหญ่ที่ไม่เข้าใจกลไกการเคลื่อนย้าย ยาไปในแต่ละ Channel ก็คิดจะให้มันโตแบบฝันกลางวัน ก็เลยผลัก Target จาก รพ.ไป ร้านขายยา ให้โตแบบไม่มีเหตุผล ทำให้แผนกร้านขายยา ต้องมีการจัดรายการแถมพิเศษให้ Wholesale เพื่อให้ถึงTarget

ซึ่งถ้าต้องการ Loading ตัวเลขเข้าไปทาง Wholesale มากเท่าไร ก็ต้อง เสนอราคาแถมพิเศษมากเท่านั้น ผลก็คือ เมื่อราคาขายส่งถูกกว่าบริษัท ร้าน Retail , รพ. เอกชนเล็กๆ และ clinic ทั่วไปก็จะ switch ไปซื้อ Wholesale ตัวเลขแทนที่จะมาชดเชย กลับมาทำลายการเจริญเติบโตใน Retail และ รพ.เอกชนเล็กๆ และ clinic เข้าไปอีก สรุปมันก็ไม่ถึง Target อยู่ดี แต่ราคายาในตลาดจะเละ ไปหมด

11223842_517906588363951_6574065198828551266_n

จาก Slide 1 ให้สังเกต Retail Sector ชึ่งมียอดขาย share ถึง 63% ของยอดขายร้านขายยาทั้งหมด growth ติดลบมาตลอด ตั้งแต่ปลายปีที่แล้วจนถึงวันนี้ ถ้ามองผ่านๆ ก็จะอธิบายว่าเศรษฐกิจไม่ดี ซึ่งก็ถูกส่วนหนึ่ง แต่จริงๆ บริษัทได้ Loading เข้าไปทาง Wholesale แล้ว Wholesale ก็กระจายยาออกไปที่ Retail รพ.เอกชนขนาดเล็ก และ clinic เวลาผู้แทนยาออกไปพบลูกค้าก็ขายไม่ได้ ตัวเลข Retail ถึงติดลบตลอด พอตัวเลขไม่ถึง ผู้จัดการบางคนไป commit กับฝรั่ง ไว้ พอจวนตัว ตัวเลขไม่ถึงก็ไป เสนอแถมพิเศษ ให้ Wholesale มากขึ้นไปอีก ขบวนการเคลื่อนย้ายยา ก็วนไปวนมาแบบนี้ สุดท้ายมันก็เหมือนอึ่งอ่างท้องแตกตาย

ให้สังเกตดู ใน Slide, Wholesale โตตั้ง 16.9% จนถึงปัจจุบันเฉลี่ย 15-16% เพราะช่วงนี้ มีผู้จัดการหน้ามืด มาเสนอรายการให้ Wholesale เป็นจำนวนมากและถี่ขึ้นเรื่อยๆ เลยทำให้ตัวเลขโตอย่างสม่ำเสมอ ถือเป็นช่วงทองได้ซื้อยาถูก ถ้าสมมุติ Loading เข้าไปแล้ว เกิดยาหมดอายุ คืนบริษัทมาจำนวนมาก แผนก Finance ตรวจสอบเจอ แล้วรายงาน สำนักงานใหญ่ หรือ Audit มาตรวจพบ ก็จะมีปัญหากับผู้จัดการที่สั่งให้ทำ ก็อาจจะไปอยู่มุมสงบๆ

จิตสำนึกของการทำธุรกิจร้านขายยา ต้องรักษาราคาไม่ให้เละเป็นโจ็ก เพื่อรักษาเกณฑ์การแข่งขันให้ร้านขายยา ไม่ถูกลูกค้าต่อว่า ขายยาแพง ให้มีความเท่าเทียมกัน ต้องไม่ทำให้มียาคืนจำนวนมาก นั้นคือการทำลายเศรษฐกิจ เพราะนำเข้ามาด้วยราคาแพง ดังนั้นผู้จัดการควรจะตั้ง Target ให้ Realistic เพื่อไม่ให้ Loading ยาเข้าไปจะดีที่สุด เพราะต้องคำนึงว่าร้านขายยาส่วนใหญ่ซื้อยาเข้าร้าน เพราะต้องStock เพื่อรอลูกค้ามาเรียกหา ถ้าขายไม่ได้ก็จะคืนบริษัท

…………………………………….

กล่าวโดยสรุปคือ 
ผู้จัดการใหญ่ ควรที่จะตั้ง Target ให้มันสมเหตุสมผล และเข้าใจที่มาที่ไปของยาในตลาดนะครับ
ไม่อย่างนั้นก็จะกลายเป็นอึ่งอ่างท้องแตกอย่างที่พี่มนูว่า

และดูเหมือนว่าในช่วงปีที่แล้วถึงปีนี้ Wholesale ดูจะโชคดีได้ deal ดีๆ มาเยอะเลยนะครับ

เภสัชกรกลางตลาด

ตอนที่ 7 E-BIDDING PROCESS จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

ตอนที่ 7 e-bidding process จุดเปลี่ยนวงการยา Q4/2015

บทความโดย พี่มนู สว่างแจ้ง, อดีตผู้จัดการใหญ่ บริษัท ไฟเซอร์ (ประเทศไทย) จำกัด

“โรงพยาบาลรัฐบาล ใครทำ e-bidding ก่อน อาจจะติดคุกก่อน เกษียณ” เป็นคำพูดในวงการข้าราชการระดับ หัวหน้าหน่วย พูดกัน ซึ่งทำให้ไม่น่าแปลกใจว่าทำไมโครงการใหญ่ๆ จึงล่าช้า งบลงทุนล่าช้า ทุกอย่างล่าช้าหมด ใครๆก็อยากเกษียณ แบบไม่ต้องมีชนักติดหลังออกไป ทำให้วิธีการจัดซื้อแบบใหม่ยังไงก็จะยังไม่ทำ จะซื้อตามสัญญาเก่าๆไปก่อน เพราะหากมีลายเซ็นเพียงลายเซ็นเดียว และหากการจัดซื้อโครงการนั้นมีการถูกร้องเรียน ถึง ปปท. สตง. ปปช. ข้าราชการคนนั้นก็จะต้องถูกเรียกมาสอบสวน อาจทำให้จิตใจเสื่อมไปเลย รวมทั้ง ครอบครัวด้วย จะเหมือนกับตกนรกทั้งเป็น บางคนป่วยทางจิตไปเลย เพราะฉะนั้น รอโล่ห์กำบังมาก่อนถึงจะทำน่าจะดีกว่า

เพราะฉะนั้นอย่าได้แปลกใจ การจัดซื้อจัดจ้างล่าช้าหมดทุกกระทรวง ไม่ใช้ว่า e-bidding ไม่ดี, e-bidding มันดีมาก ง่ายมาก โดยสามารถดึงข้อมูลมาสอบสวนได้ง่ายขึ้น เอาผิดได้ง่ายขึ้นและเร็ว (แต่ไม่มีใครกล้าทำ*) เท่าที่ตามข่าว มี รพ. ทหารเท่านั้นที่กล้าตายไม่กลัวใคร ทำเป็น รพ. แรกของประเทศไทย  อีกสาเหตุที่ทำให้ล่าช้า เพราะ พ.ร.บ. ปปช. ล่าสุดที่ได้ออกมา สามารถเอาผิดข้าราชการ ถึง ประหารชีวิตได้ ทำให้ยิ่งต้องระวังมากขึ้น

มีเหตุผลที่ ฝ่ายจัดซื้อ รพ รัฐบาลถึง Wait & See เรื่อง e-bidding เพราะ ถ้าทำไปแล้วไม่เหมือนกันกับ รพ. ที่ใกล้เคียงกัน เวลา สตง. มาตรวจ จะอธิบายให้ สตง.เชื่อยากมากว่าทำไมตั้ง criteria แบบนี้ ยิ่งถ้าจัดซื้อแพงกว่าอีก ก็อาจจะนอนไม่หลับ โดยเฉพาะประเด็น การกำหนด Weight Price performance ใน TOR ลงในWebsite จะเอา “price 70% :performance 30%” หรือ “price 30% : performance 70%” หรือ “price 50%: performance 50%” เพราะฉะนั้น การที่หัวหน้าฝ่ายจัดซื้อ รพ. รัฐบาลยังไม่มีการใช้ e-bidding เพราะต้องการให้ กระทรวง ออกคำสั่ง และแนวทางมาให้ปฏิบัติเหมือนกันทุก รพ. ทั่วประเทศ เพราะฉะนั้นการจัดซื้อยาระบบ e-bidding อาจจะชลอไปถึง เดือน สิงหาคมก็ได้ มีความเป็นไปได้สูง

เพราะฉะนั้น ผู้จัดการทั้งหลายกรุณารีบบอก ผู้จัดการใหญ่ของท่านว่า ภัยกำลังเข้าใกล้มาแล้ว เพราะตัวเลขจาก รพ.รัฐบาล จะติดลบแน่นอนในเดือน July-August แล้วถ้า คำสั่ง รพ เครือ สธ price performance ออกมา “price 70: performance 30” ก็เตรียมตัวหาร่มชูชีพสละเรือได้

ขณะนี้มี 2ผู้จัดการใหญ่ บริษัทยาข้ามชาติ 2คนแล้ว ที่ผลงานไม่เป็นที่ประทับใจ สำนักงานใหญ่ กำลังจะย้ายออกไป เพราะตลาดกำลังขาลง พวกGM ที่ Commit สำนักงานใหญ่ไว้ แล้ว Deliver ไม่ได้ก็มักจะถูกย้ายไปหามุมสงบๆ เวลาตลาดขาลง GM ที่ไม่มีเส้นสาย หรือไม่มีคนอุปถัมภ์ ก็จะมีปัญหา เพราะมันอาจจะทำงานคนละ Style กับเจ้านายคนใหม่ ถึงแม้ว่าจะขายดีก็ยังอยู่ยากเลย ถ้าขายตกๆๆๆ ติดต่อกัน 2-3ปี จะเหลือหรือ มักไม่ค่อยรอด ปลายปีนี้ คาดว่า GM บริษัทยาข้ามชาติหลายคน จะพบกับชาตะกรรมนี้ แต่พวกเราอย่าดีใจ ว่าคนเก่าบริหารงานไม่ดีจนถูกย้ายออกจากประเทศไทย คนใหม่มาอาจจะแย่กว่าเก่าก็ได้ ก็เพราะระบบคัดเลือกคนมาเป็น GM ในประเทศไทย ในบริษัทยาข้ามชาติ การ Promote คนที่จะมาเป็น GM ยังเป็นระบบพวกใครพวกมัน ซึ่งเอาเด็กมาทดลองทำงานในประเทศไทย เวลาเสียหาย คนไทย ต้องตามแก้ แต่ยาก็หลุดจากบัญชี รพ ไปแล้ว ในประเทศไทย ระบบนี้ พอ GMโดนออกไป คนที่ได้เลื่อนตำแหน่งเพราะความเสน่หาขึ้นมา ก็มักจะไปตาม มักไม่เคยรอด เพราะเวลามีความกดดันเรื่องยอดขายตกๆ ไม่มีใครช่วยสนับสนุน และ ยิ่งขายไม่ถึง Target ซำ้ Growth ติดลบ ไม่รู้จะอธิบายอย่างไร ยิ่งโดน ถาม กลับไปกลับมา ยิ่งงง มันเหมือนยิ่งตอบ งูยิ่งรัดคอ แล้วเจอคำถาม why 7 ครั้งด้วย นั้นแหละส่งสัญญาณมาแล้ว ว่า คุณจะไปไหนก็ไป

แนวโน้มยอดขายปี 2015

แนวโน้มยอดขายปี 2015

อธิบายกราฟเพิ่มเติม (โดยเภสัชกรกลางตลาด)

ดูแนวโน้มว่ายอดขายจะลดลงในฝั่งโรงพยาบาล ทั้งรัฐและเอกชน
ฝั่งโรงพยาบาลรัฐ น่าจะได้รับผลกระทบจาก 3 เรื่อง
1. ราคากลางยาใหม่
2. บัญชียาหลัก
3. e-bidding

ฝั่งโรงพยาบาลเอกชน
1. การควบคุมต้นทุนยา และการเปลี่ยนไปใช้ยาสามัญที่มีคุณภาพ
2. มาตรการควบคุมค่ารักษาพยาบาลของ กท.สธ. ซึ่งต้องการให้แยก ค่าดำเนินการ ค่ายา และค่าบริการกรณีฉุกเฉิน

ฝั่งร้านขายยา
แนวโน้มหนืดลง เนื่องจาก
1. ยากลุ่ม OTC ยอดขายยังไม่ดีขึ้น เพราะเนื่องจากเป็นสินค้าที่ผู้บริโภคซื้อจ่ายเอง เป็นเงิน Out of Pocket ซึ่งเมื่อภาวะเศรษฐกิจยังไม่ดี ก็ได้รับผลกระทบจากกำลังซื้อที่ลดลงโดยตรง
2. แต่ยังมีเรื่องดีคือ มียา Spin off หรือ ยาที่หมอสั่งจากโรงพยาบาลแต่คนไข้มาหาซื้อเองในร้านยา มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้น

*เสริมโดยผมเอง

หลักปฏิบัติใหม่ในการใช้ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน – Intensive lifestyle Intervention (ILI)

หลักปฏิบัติใหม่ในการใช้ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน – Intensive lifestyle Intervention (ILI) 

ผู้ป่วยเบาหวานนั้นมีความหลากหลาย แต่เป็นเรื่องที่น่าแปลกที่ผู้ป่วยเบาหวานซึ่งมีสภาพร่างกายแตกต่างกัน แต่กลับได้รับการปฏิบัติ การให้การรักษา การให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่เหมือนกัน ซึ่งดูจะมีความขัดแย้งในตัวเองอยู่ไม่น้อย

มีรายงานการศึกษา CBS ของอังกฤษ ในผู้ป่วยไข้เบาหวาน การศึกษานี้ได้ทำให้ทราบว่าหากผู้ป่วยได้ทำการควบคุมระดับน้ำตาลในทันทีที่ทราบว่าเริ่มป่วยตั้งแต่แรก จะสามารถลด complication จาก cardiovascular ได้  โดยข้อมูลเปรียบเทียบในระยะแรกระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลตั้งแต่แรกและกลุ่มที่ไม่ได้คุมระดับน้ำตาลในช่วง 10 ปีแรก พบว่า complication จาก cardiovascular ไม่แตกต่างกัน แต่เมื่อเก็บข้อมูลดูต่อไปอีก 20 ปี กลับพบว่า ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลตั้งแต่แรกได้รับผลดีต่อเนื่องกลายเป็นมรดกตกทอดอย่างยาวนานแก่ตนเอง ทำให้สามารถลดโอกาสการเกิดโรคแทรกซ้อนได้มาก ลดอัตราตาย ลดการเกิด myocardial infarction ได้อย่างชัดเจน

แต่มีอีกการศึกษาที่มีชื่อว่า  ACCORD หรือ ABT Study ที่ทำในผู้ป่วยเบาหวานมานานกว่า 10 ปี และมีอายุมากกว่า 60 ขึ้นไป กลับพบว่า ถึงแม้ว่าจะคุมระดับน้ำตาลให้ดีในช่วงนี้ แต่กลับไม่เห็นผลความแตกต่างไปจากกลุ่มที่ไม่ได้คุมระดับน้ำตาลเลย

ข้อมูลดังกล่าวข้างต้นได้บอกกับเราว่า สำหรับโรคเบาหวานนั้น ยิ่งพบเร็วและจัดการได้เร็วเท่าไหร่ ก็จะยิ่งได้ประโยชน์มากที่สุด และได้ผลดียาวนาน แต่หากเข้ามารักษาในช่วงท้ายๆหลังจากป่วยมานาน กลับไม่ค่อยได้ผล แนวคิดของการรักษาเบาหวาน จึงเป็น “The earlier, the better” ดูแลก่อนได้ผลดีกว่า ซึ่งต่างไปจากแนวคิดของการควบคุมไขมันที่บอกว่า “LDL Lower, the better” และได้กลายเป็นแนวคิดของการให้การดูแลผู้ป่วยเบาหวานเป็นรายๆไป

แนวปฏิบัติของการดูแลผู้ป่วยเบาหวานทั้งของไทยและต่างประเทศซึ่งมีความสอดคล้องกัน ได้กำหนดเกณฑ์การดูแลผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มที่แตกต่างกัน คือ

  1. กลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการดูแลในระดับที่เข้มข้นมาก ซึ่งแนะนำว่าให้พยายามลดระดับของ HbA1C ให้น้อยกว่า 6.5 โดยในระยะยาวจะช่วยให้ผู้ป่วยปลอดจากโรคแทรกซ้อนหลายๆ ประการ ทั้งยังสามารถลด microvascular complication ได้มากกว่า ผู้ปวยที่ต้องใช้ยาเบาหวานใหม่ๆ ทั้งอาจไม่ต้องใช้ยาเยอะ
  2. กลุ่มผู้ป่วยทั่วไปที่เป็นเบาหวานมาในระยะเวลาหนึ่ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการดูแลในระดับปานกลาง  โดยมีคำแนะนำว่าให้ควบให้มีระดับ HbA1C ที่ 7% เป็นเป้าหมาย
  3. กลุ่มผู้ป่วยที่อายุมากแล้ว มีโรคร่วมหลายอย่าง อาจพบการมีอวัยวะผิดปกติบ้างแล้ว ดูแลตัวเองไม่ได้ และเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ มีคำแนะนำว่า อาจจะคุมระดับน้ำตาลให้หลวมหน่อย เพราะยังไม่พบประโยชน์ที่ชัดเจนจากการคุม HbA1C ให้ต่ำกว่า 7% โดยการคุมให้อยู่ที่ 7-8% น่าจะเพียงพอ

โรคเบาหวานนั้น หากสามารถควบคุมได้ตั้งแต่ต้นจะยิ่งมีประโยชน์ต่อร่างกายในระยะยาว แต่ปัญหาของผู้ป้วยในชีวิตจริง ผู้ป่วยอาจรู้สึกว่ายังไม่อยากรักษา ไม่อยากทานยา ไม่อยากดูแลตนเอง และเมื่อแพทย์ตามใจ ประกอบกับการขาดช่วงนัดหลายปีผ่านไป ก็กลับกลายเป็นทำให้ผู้ป่วยพลาดโอกาสทองในการดูแลตัวเอง เมื่อผู้ป่วยเข้ามารับการตรวจอีกครั้งก็มักจะกลับมาเพราะมีโรคแทรกซ้อนเสริมเข้าแล้ว และการกลับมาคุมเบาหวานในช่วงเวลาหลังจากนั้นประโยชน์ไม่มากเท่ากับการทำ primary prevention ตั้งแต่ต้น

จากแนวแนะนำในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานทั้งของไทยและอเมริกา ต่างก็ชี้ให้เห็นว่า มีหลักคิดอยู่บนพื้นฐานของการใช้ Healthy eating, Weight control, Physical activity และ Medication แต่สิ่งที่เกิดขึ้นจริงๆ กับผู้ป่วยที่ผ่านมา เรากลับมักจะให้ความสำคัญไปที่การรักษาด้วยยา (Medication) เท่านั้น ซึ่งไม่เพียงพอ

แนวคิดของการใช้ Lifestyle modification มีหลักกว้างๆ ดังนี้คือ 

  • ให้เลือกรับประทานอาหรที่ดีต่อสุขภาพ ไม่ใช่อดอาหาร แต่ต้องทำให้ผู้ป่วยรู้จักเลือกของรับประทานให้เป็น
  • ให้ผู้ป่วยคุมน้ำหนักให้อยู่ตามเกณฑ์ที่เหมาะสมตาม Ideal body weight โดยอาจตั้งเป้าในช่วง 12 สัปดาห์เพื่อที่จะลดน้ำหนักให้ได้ 7% ซึ่งมีรายงานการศึกษาที่บอกว่าจะมีผลต่อระดับ HbA1C และไม่ได้เป็นภาระที่หนักกับผู้ป่วยมากเกินไป
  • ให้เพิ่มกิจกรรมทางกาย (ไม่ได้ใช้คำว่าออกกำลังกายเพราะมีความหมายแคบกว่า) คือ ให้เน้นการปรับกิจกรรมของผู้ป่วย โดยงานวิจัยในช่วงหลังพบว่า การไม่นั่งเฉยๆ นานกว่า 90 นาทีจะมีความสำคัญพอๆ กับการออกกำลังกาย ซึ่งการออกกำลังกายนั้น โดยปกติ guideline แนะนำว่า ให้ใช้เวลาออก 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือ แบ่งออกเป็น 30 นาที ด้วยความถี่ 5 ครั้งใน 7 วัน หรือจะทำ 50 นาที 3 ครั้งก็ได้ แต่ไม่ควรจะห่างกันเกิน 2 วัน นอกจากนี้ guideline ในปี 2015 ได้เพิ่มอีก 1 ประโยค คือ ไม่ควรจะนั่งเฉยๆ เกินกว่า 90 นาที เพราะพบว่าคนที่นั่งติดต่อกันเกิน 90 นาทีจะเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังหลายอย่าง  โดยพบว่า การนั่งทั้งวันแล้วไปออกกำลังกายท้ายวัน ทดแทนกันไม่ได้ ดังนั้นในระหว่างวันต้อง break circuit ทุก 90 นาที
  • ให้พยายามหลีกเลี่ยงน้ำสีและผลไม้ เหตุผลเพราะผลไม้จำนวนมากที่มีน้ำตาลสูง  ทั้งให้ระวังน้ำสีทุกชนิด รวมไปตั้งแต่น้ำอัดลมไปจนถึงชาเขียว
  • ให้รับประทานอาหารให้ครบ 3 มือ โดยมื้อเช้านั้นสำคัญที่สุด ซึ่งจะเป็นตัวกำหนดเมตาบอลิสมของทั้งวัน  โดยมีหลักคือ เช้าให้ทานเยี่ยงราชา เที่ยงทานเยี่ยงคนธรรมดา และเย็นให้ทานอย่างยาจก อย่าทำกลับกัน
  • นอกจากนั้น หากไม่ปรับทัศนคติก็ยากที่จะปรับให้พฤติกรรมอยู่ได้ได้อย่างยั่งยืน

ในปัจจุบัน มีแนวทางการแนะนำให้คำปรึกษาผู้ป่วยเบาหวาน โดยจำแนกตามความเข้มข้นของคำแนะนำอยู่ 3 ระดับ ได้แก่

  1. ระดับที่ 1 แพทย์จะเป็นผู้ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยด้วยตนเอง เป็นการพูดไม่มีสื่อประกอบ ซึ่งหากทักษะการฟังของผู้ป่วยไม่ดีก็จะไม่เพียงพอ โดยมีงานวิจัยพบว่า การที่แพทย์พูดแนะนำแต่ฝ่ายเดียวถือว่าไม่ได้มาตรฐาน ทั้งจะล้มเหลวในเวลาอันสั้น
  2. ระดับที่ 2 (มาตรฐาน) เป็น Structure education คือมีการวางแผนให้ความรู้แก่ผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ มีทีมงานสหสาขาวิชาชีพ พยาบาล educator นักกำหนดอาหาร
  3. ระดับที่ 3 ซึ่งเป็นแนวคิดตามชื่อของบทความนี้ (Intensive Lifestyle Intervention : ILI) เป็นการกำหนดข้อบังคับแก่คนไข้ บังคับการออกกำลังกาย มีการโทรติดตามประเมินผล กำหนดอาหารที่จะต้องกิน ซึ่งวิธีการนี้สามารถรับประกันผลลัพธ์ได้จากงานวิจัยที่มีอยู่

ทั้งนี้ ก็จะขึ้นอยู่กับความพร้อมของโรงพยาบาลว่าจะให้บริการได้ในระดับไหน บางโรงพยาบาลสามารถให้บริการได้ทั้ง 3 ระดับ แต่ระดับมาตรฐานโดยทั่วไปคือ คือระดับที่ 2

งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับ Intensive Lifestyle Intervention (ILI)

การศึกษาที่เป็น Landmark ของ ILI ได้แก่ งานวิจัยที่มีชื่อว่า DPP (Diabetes Prevention Program) โดยได้ทำในผู้ป่วย Pre-DM ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่ยังไม่เป็นเบาหวานแต่มีสัญญาณการเป็นโรคและต้องการป้องกันโรค โดยทำเปรียบเทียบกับ Placebo แยกเป็นการให้การดูแลในระดับที่ 1 คือ แพทย์ให้คำแนะนำแล้วแยกออกเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบ ILI หรือ การใช้ Metformin

ผลการวิจัยพบว่า การทำ ILI สามารถลด complication จากเบาหวานได้ 57% ในช่วงระยะเวลา 3 ปี ในขณะที่กลุ่มที่ใช้ยา Metformin สามารถลดได้ 31%  ทำให้ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา ILI ได้ถูกบรรจุอยู่ใน Guildeline มาตลอด

อีกงานวิจัยที่มีชื่อว่า Look Ahead Study ได้นำ ILI มาใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน มีจำนวนผู้ป่วยเข้าร่วมในการวิจัยครั้งนี้กว่า 5,000 ราย โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม เพื่อเทียบระดับการให้คำแนะนำ ออกเป็น ระดับที่ 2 (Standard) และระดับที่ 3 (ILI)
โดยเน้นไปที่การควบคุมปริมาณพลังงานที่บริโภคต่อวันให้อยู่ในช่วง 1200 – 1800 Kcal โดยการใช้ meal replacement product (การใช้อาหารทดแทน ซึ่งความหมายคือ ใช้ทดแทนอาหารในมื้อหลัก โดยในอาหารหนึ่งมือ จะมีสัดส่วน คาร์โบไฮเดรทที่คงที่และเหมาะสม)

นอกจากนั้นยังมีการตั้งเป้าให้ผู้ป่วยมีการออกกำลังกายที่เข้มข้นด้วยเวลาที่มากกว่า 175 นาทีต่อสัปดาห์ (มากกว่า DPP Study ที่ตั้งเป้าไว้เพียง 150 นาทีต่อสัปดาห์) โดย Primary End Point คือ การสังเกตุอัตราการเป็นโรคหัวใจของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมีความแตกต่างกันหรือไม่ (MI, Stroke, CV death)  ส่วน Secondary End Point คือ การลดลงของน้ำหนัก และระดับของ HbA1C

แต่ผลการศึกษากลับพบว่า เมื่อเวลาผ่านไปได้ 2 ปี ไม่พบ event กล่าวคือ ผลลัพธ์ทางคลินิคของระดับการให้คำปรึกษาในระดับที่ 2 และ 3 นั้นดีทั้งคู่ โดยต่อมาได้มีการปรับ criteria และยืดเวลาการเก็บข้อมูลไปที่ 13 ปี แต่สุดท้ายก็ปิดการศึกษาที่เวลา 9 ปี โดยพบว่า การศึกษาที่ทำมา 9 ปี evidence ไม่มีความแตกต่างกันเลย จึงปิดงานวิจัย

โดยสิ่งที่พบเพิ่มเติมจากงานวิจัยชิ้นนี้คือ พบว่า น้ำหนักตัวผู้ป่วยใน ILI ลงได้มากในช่วงระยะเวลา 1 ปี แต่ไม่ได้คงที่ตลอดไป ซึ่งหมายความว่า ILI สามารถเป็นตัวช่วยที่ดีได้ในตอนต้น แต่สุดท้ายอยู่ที่ผู้ป่วยในการคงน้ำหนัก ซึ่งสุดท้ายทั้งสองกลุ่มมีน้ำหนักต่างกันไม่ถึง 4 กิโลกรัม Physical fitness, รอบเอว,  HbA1C มีความแตกต่างกันในช่วงแรก 0.4% แต่ในระยะยาวไม่ต่างกัน

แต่ถึงแม้ว่าผลของ  Primary outcome ไม่ต่างกัน ก็ไม่ได้หมายความว่า ILI ไม่มีคุณค่า แต่สามารถอธิบายได้ว่า เพราะอีก arm ของงานวิจัยก็เป็น arm ที่ได้รับการดูแลอย่างดีเช่นกัน โดยเกิดโรคหัวใจน้อยทั้งคู่ ทั้งยังไม่มี Placebo อยู่ในการศึกษานี้ นอกจากนี้ Outcome บางอย่างอาจมองไม่เห็นในช่วง 10 ปีแรก อาจต้องรออีก 10 ปี จึงจะเห็นผลระยะยาวที่เกิดขึ้น

นอกจากนั้น พบว่า ILI ให้ผลที่ดีกว่าในบางเรื่อง เช่นการหายจากเบาหวาน หรือการ remission จากเบาหวาน  โดยใน 1 ปีแรกที่ทำการทดลอง HbA1C ของผู้ป่วยลดลงไม่อยู่ในเกณฑ์ที่เป็นเบาหวานแล้ว ทำให้คนไข้ remission ดีกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลด้วยระดับที่ 2

ทั้งยังมีอีกหลายการศึกษาที่พบว่า ILI สามารถลด Urinary continent ได้, ลด sleep apnea ได้, ลด depression ได้, เพิ่ม Quality of life ได้ มากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลด้วยระดับที่ 2

ในการศึกษาข้างต้น จะมีการคุมอาหารโดยการใช้อาหารทดแทน (Meal Replacement Therapy) ซึ่งจะช่วยเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง ที่จะช่วยในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สะดวกในการเตรียมอาหารให้ได้สารอาหารที่ครบถ้วนและไม่สามารถคุมอาหารได้ตามเป้าหมาย

การนำ ILI มาปรับใช้กับผู้ป่วยในประเทศไทย 

เราพบว่าใน BMI (Body Mass Index) ที่เท่ากัน คนไทยเป็นเบาหวานเยอะกว่าชนชาติตะวันตกมากมาก โดยพบว่าตั้งแต่ BMI ที่ 23 – 24 คนไทยเราเป็นเบาหวานเร็วกว่า ซึ่งหมายความว่า ใน BMI ที่เท่ากันเรามีไขมันมากกว่า เพราะเรามี visceral fat มากกว่า  หน้าท้องของคนไทยเราใหญ่กว่าใน BMI ที่เท่ากัน ซึ่ง visceral fat จะมีผลทำให้ดื้อต่อ insulin ดังนั้นจึงไม่ควรใช้เกณฑ์ของคนตะวันตกมาใช้เป็นอ้างอิงเบาหวาน เพราะคนไทยเรามีความเสี่ยงมากกว่า

โครงการ BEMO (Behavior Modification) ของโรงพยาบาลเทพธารินทร์

โครงการ BEMO for Fat fighter จะใช้หลักการคือ การเลือกอาหารรับประทานที่เหมาะสม (Healthy eating) – การควบคุมอาหาร (weight control) – การเพิ่มกิจกรรมทางกาย (Physical activities) โดยโครงการ BEMO for fat fighter จะนำคนอ้วนที่มี Diabetes เข้าโปรแกรมเพื่อลดน้ำหนัก โดยใช้เวลาทั้งสิ้น 12 สัปดาห์ มีการพบแทพย์ คุมอาหาร และเจาะผลเลือดเพื่อดูค่า lab ซึ่งจะมีทั้งการใช้อาหารปิ่นโต หรือการใช้ Meal Replacement therapy เช่น Nutrend หรือ Glucerna  โดยโครงการ Fat fighter จะแบ่งออกเป็น 3 phase คือ

  1. Speed up ใช้เวลาช่วง 2 สัปดาห์แรก โดยจะลดปริมาณคาร์โบไฮเดรทให้เหลือเพียง 30 กรัมต่อวัน ซึ่งถือว่าน้อยมาก ส่วนเนื้อไม่จำกัดปริมาณและเน้นผักเป็นหลัก รวมทั้งมีการเสริมวิตามิน
  2. Speed down ใช้เวลาทั้งหมด 6 สัปดาห์ โดยเพิ่มปริมาณคาร์โบไฮเดรทเป็น 60 กรัม โดยเริ่มให้อาหารตามสูตรที่กำหนด
  3. Cool down ใช้เวลาทั้งหมด 4 สัปดาห์ส่งท้าย โดยเพิ่มคาร์โบไฮเดรทได้ถึง 100 กรัม ส่วนกลุ่มอื่นๆ ก็ให้เลือกให้เหมือนปกติ พยายามให้มีชีวิตได้ปกติ

โดยผลของโครงการพบว่า มีการปรับใช้กับผู้ป่วย 13 ราย มีช่วงอายุระหว่าง 19-40 ปี โดยทำการ Screen BMI ที่ 23

ผลลัพธ์จากโครงการคือ  ผู้ป่วยน้ำหนักตัวลดลงเฉลี่ย 4 กิโลกรัม Body fat ลดลง และ visceral fat ลดลง โดยผลจากการใช้อาหารสูตรปิ่นโต สูตร Nutrend และสูตร Glucerna ไม่มีความแตกต่างกัน  และพบว่า ค่า Triglyceride ลดลงเฉลี่ยจาก 190 เหลือ 110   การทำงานของไตคงที่เช่นเดิม  เอนไซม์ตับลดลง จาก 24 เหลือ 15 ซึ่งสอดคล้องไปกับน้ำหนักตัวที่ลดลง ซึ่งโดยรวมถือว่าได้ผลผลดีกับผู้ป่วยที่ร่วมโครงการ

โครงการ BEMO สำหรับผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานแล้ว แต่ต้องการไม่ให้เกิด complication ซึ่งแนวคิดจะคล้ายๆ กับ Look Ahead Study โดยได้แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 ส่วน ได้แก่

  • Beginner เป็นกลุ่มที่ควบคุมอาหารไม่ค่อยดี จะมีการกำหนดโปรแกรมให้หลวมหน่อย โดยจะควบคุมปริมาณคาร์โบไฮเดรทให้อยู่ระหว่าง  9-13 ส่วน/วัน และมีการใช้ Meal Replacement 1 มื้อ
  • Intermediate เป็นระดับมาตรฐาน โดยจะควบคุมปริมาณคาร์โบไฮเดรท 10-12 ส่วน/วัน
  • Advance ใช้ Meal Replacement 2 มื้อ

โดยผลลัพธ์จะดูว่าผู้ป่วยสามารถลดปริมาณน้ำตาลจากเดิมได้หรือไม่ โดยใช้ช่วงเวลาคือ แบ่งเป็น 2 อาทิตย์แรก เป็นช่วง Reset ลด carb intake อย่างน้อยครึ่งหนึ่ง ช่วงต่อมาเป็นช่วงเข้า สู่โปรแกรม เริ่มมี meal replacement จากนั้นเข้าสู่ Power up Phase 4 สัปดาห์ และจากนั้นจึงปรับให้เข้าสู่ภาวะปกติ

ยกตัวอย่างการใช้ในผู้ป่วยรายหนึ่ง
ผู้ป่วยมาจากจังหวัดอุดรธานี อายุ 49 ปี เป็นเบาหวานมาแล้ว 9 ปี มีภาวะอ้วน มีความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง น้ำหนัก 80 กิโลกรัม BMI อยู่ที่ 31 และได้รับ insulin เพื่อคุมระดับน้ำตาลไปแล้ว ซึ่งถือว่าเป็นเบาหวานเยอะแล้ว โดยฉีด insulin วันละ 60 unit มียาเม็ดร่วมกินด้วย  ส่วน HbA1C ยังควบคุมได้ไม่ดีนักอยู่ที่ 8-9

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Glucerna triple care 2 มื้อต่อวัน ซึ่งต่อมาผู้ป่วยสามารถลดปริมาณ insulin จาก 60 unit เป็น 50 unit และ HbA1C ลดลงมาจากเดิมในระดับที่ดูดีขึ้น โดยเมื่อเวลาผ่านไป 3 เดือนสามารถลด HbA1C ได้ 1.4% และเมื่อผ่านไป 4 เดือน ลดลงจากเดิมได้สุทธิ 1.5%   โดยสรุปหลังจากจบโปรแกรม HbA1C ลดลงจาก 8 เหลือ 6.5 น้ำหนักตัวลดลง 2 กิโลกรัม ขนาดของ insulin ลดลงเล็กน้อย ผลเลือดดีได้ตามเป้าหมาย

การติดตามผลผู้ป่วยทุก 1-2 อาทิตย์ การมีเครื่องเจาะน้ำตาล จะสามารถช่วยให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกันได้เพราะไม่ต้องเดา ส่วนผู้ป่วยก็จะได้เรียนด้วย ทำให้แพทย์สามารถอธิบายได้ง่ายขึ้นแต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยยังไม่สามารถซื้อเครื่องเจาะตรวจน้ำตาลได้ นอกจากนั้น หากมีการเปลี่ยนสูตรการรักษาก็ควรต้องนัดผู้ป่วยให้มาพบถี่ขึ้น ซึ่งโดยปกติจะนัดทุก 3 เดือน ซึ่งการเปลี่ยน Intervention ใหม่ต้องการติดตามถี่ขึ้น ซึ่งจะให้ประโยชน์คนไข้ แต่พอสูตรยาลงตัวแล้ว ก็เปลี่ยนไปนัด 3 เดือนได้เช่นเดิม

บทสรุปส่งท้าย ในการควบคุมเบาหวานจะต้องประกอบไปด้วยทั้ง การควบคุมการรับประทานอาหาร การคุมน้ำหนัก การเพิ่มกิจกรรมทางกาย และการใช้ยา ทั้งต้องมีเรื่องการคุมอารมณ์ แจ่มใสไม่เครียด ซึ่งจะกำหนดว่าแนวทางดังกล่าวจะยั่งยืนหรือไม่  โดย ILI จะช่วยเสริมทั้ง 3 จุดนั้น และช่วยให้เกิดการใช้ยาได้ครบตามวัตถุประสงค์ เพราะภาวะเบาหวานเกิดจากพฤติกรรมที่ผิด พอแก้พฤติกรรมให้ถูก ยาก็จะเป็นเพียงแค่ตัวช่วยเท่านั้น โดยส่วนตัวของผู้เขียนมองว่า การดำเนินการให้ได้ผลจริงจะต้องทำไปพร้อมๆ กันทั้ง 4 ส่วน ต้องมีการ evaluate assessment ให้คะแนน เพื่อให้แก้ให้ตรงจุด แต่ปัญหาของแพทย์หลายท่านแก้ด้วยยาทั้งหมด จึงทำให้แก้ปัญหาได้ไม่ตรง เราจึงจำเป็นต้องกลับมา identify ปัญหาและแก้ให้ตรงกับปัญหา นอกจากนั้น Meal Replacement หรือ อาหารแลกเปลี่ยนเป็นเครื่องมือที่แพทย์มีแล้วในตอนนี้ จากเดิมที่ไม่มีซึ่งจะช่วยให้เราสามารถจัดการการควบคุมภาวะเบาหวานได้ดีขึ้น

กลยุทธ์ธุรกิจ (ฺBusiness Strategy)

กลยุทธ์ธุรกิจ (Business Strategy) 

คำว่ากลยุทธ์ เป็นคำที่ดูเท่ห์มากคำหนึ่งเวลาเราพูดถึงในวงสนทนาธุรกิจ เวลาพูดถึงธุรกิจตัวไหนเราไม่ใช่เพียงแต่รู้จัก แต่ยังสามารถบอกได้ว่าธุรกิจนั้นเค้าทำอะไร หารายได้อย่างไร มีกลยุทธ์แบบไหน มันดูเป็นเรื่องเล่าที่ฟังดูดี มันดูเป็นงานเป็นการ และ…เอ้อ… มันทำให้คนพูดเหมือนจะดูดีขึ้นด้วยนะ

ก็ไม่แปลก เพราะคำว่ากลยุทธ์ เป็นคำที่สำคัญมากจริงๆ สำหรับธุรกิจ กลยุทธ์สามารถชี้ถึงทิศทางการเดิน ชี้วิธีการไปถึงเป้าหมาย ชี้ถึงการอยู่รอดในระยะยาว จนไปถึงการชี้เป็นชี้ตายให้กับธุรกิจเลยทีเดียว

แต่เป็นเรื่องที่น่าสนใจว่า คำว่า “กลยุทธ์” กลายเป็นคำที่ “ถูกเข้าใจผิด” มากคำนึงในศัพท์ธุรกิจ คำที่ฟังดูดีเวลาพูดคำนี้ถูกนำไปใช้ในบริบทมากมาย คล้ายกับว่าพอเติมหน้าคำๆไหน คำๆนั้นดูจะมีความจริงจังมากขึ้น เช่น กลยุทธ์การตลาด (มันเป็นการพูดถึงการตลาดที่ดูจะจริงจังมาก) กลยุทธ์บัญชีต้นทุน (พูดถึงงานบัญชีขั้นสูงกว่าบัญชีปกติ รู้สึกว่ามันต้องทำอะไรสักอย่างที่มากกว่าการทำบัญชีธรรมดา)  กลยุทธ์ไอที (คงไม่ใช่แค่การซื้อคอมพ์มาใช้ซะแล้วละมั๊ง)

เกริ่นมานาน มาเข้าเรื่องกันเสียทีนะครับ ผมใช้เวลานานมากกว่าจะเข้าใจคำว่า “กลยุทธ์” และคิดว่าคำๆ นี้ยังคงเป็นเรื่องที่น่าศึกษาต่อไปเรื่อยๆจริงๆ เรื่องมันมีอย่างนี้ครับ หลังจากที่ผมเคยได้เห็นการนำเสนอแผนการตลาดจากคนอื่นๆ หรือแม้แต่การนั่งดูแผนการตลาดของตัวเอง หลายครั้ง ผมรู้สึกว่า นี่เรากำลังหลงจมไปกับห้วงทะเลแห่งกิจกรรมการตลาดรึเปล่านะ?  มันเหมือนกับว่า เวลาเราคิดถึงแผนการตลาดที่ดี เราจะต้องทำกิจกรรมให้เยอะเพื่อที่จะตอบสนองความต้องการของผุ้บริโภคให้ดีกว่าเดิม ผมนึกถึงคำพูดนึงขึ้นมาว่า “To Win is to do more”  คือ เพื่อที่จะชนะ เราจำเป็นต้องทำให้มากกว่าคนที่เค้าทำอยู่แล้ว มันใช่เหรอ? ใช่จริงๆ เหรอ? คือ ถ้าเราจะทำการตลาดให้เจ๋งนี่ เราต้องเอาเช็คลิสต์กิจกรรมการตลาดมาแล้วนั่งติ๊กว่าเราทำแล้วทุกข้ออย่างนั้นหรือ?

ผมเคยคิดว่า ใช่  ตอนเรียน MBA ใหม่ๆ ก็เคยคิดว่า ใช่ ถ้าย้อนกลับไปดูแผนการตลาดสมัยประดิษฐ์ใหม่เมื่อตอนโน้นก็จะเห็นแผนของผม P-Promotion ของผม ที่ทำทุกอย่างเหมือนที่เพื่อนทำ แค่เพียงตัว P-Product เปลี่ยนไปเท่านั้น

แต่ให้กลับมาตอบใหม่ หลังจากที่ผจญภัยในวงการตลาดมาหลายปี ผมขอตอบด้วย Sense ใหม่ อย่างจริงใจว่า “มันไม่ใช่”

แผนการตลาดที่ดี ต้องคิดอย่างมีกลยุทธ์ …. นี่คือ คำตอบของผมในตอนนี้
Continue reading