10 ยาแผนปัจจุบันที่ยอดขายสูงที่สุดในโลก ปี 2018

เราลองมาดูกันหน่อยซิ ว่าใน 10 ตัวนั้น เรารู้จักกันบ้างรึเปล่า เราจะหาวิธีการแนะนำให้ผู้ป่วยทราบถึงการรักษาที่เหมาะสมที่สุดได้อย่างไร  ถ้าคนไข้ใช้อยู่แล้ว ใช้อย่างไรให้ปลอดภัย จึงเป็นความจำเป็นที่จะต้องรู้จักยาให้ครบทุกแง่มุมที่สุด 

1. Humira

ภาพ Humira จาก website สำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์
ชื่อสามัญคือ Adalinumab ยาขายดีที่สุดในโลกที่ไม่มีขายในเมืองไทย (ด้วยเหตุผลว่าบริษัทขอถอนการขึ้นทะเบียนเพราะไม่ไว้วางใจรัฐบาลไทยซึ่งตอนนั้นใช้มาตรการ CL เพิกถอนสิทธิตามสิทธิบัตรยาตัวอื่นของบริษัท (แต่ตอนนี้ได้ยินว่ากลับมาขึ้นทะเบียนแล้วนะ มีทะเบียนพร้อมขายแล้ว)) เป็นยาชีววัตถุ ที่มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกัน เป็น TNF-alpha inhibitor ที่ใช้รักษาโรคแพ้ภูมิคุ้มกันตัวเองในรูปแบบต่างๆ เช่น ข้ออักเสบ สะเก็ดเงิน และอีกหลายโรคที่มีชื่อเรียกยากๆ ( rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, Crohn’s disease, ulcerative colitis, chronic psoriasis, hidradenitis suppurativa, and juvenile idiopathic arthritis)
ภาพปากกาฉีดยา Humira เป็นลักษณะหัวเข็มสั้นๆ ใช้โดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (ส่วนใหญ่ฉีดที่หน้าท้อง) จาก website http://www.mims.ie

ค่าใช้จ่ายสำหรับคนไข้หนึ่งคนต่อหนึ่งปีสำหรับการใช้ยาตัวนี้อยู่ที่ประมาณ 1.7 ล้านบาทต่อปี ซึ่งถ้าอิงตัวเลขมูลค่าการใช้ยาตามกราฟแล้ว น่าจะมีคนที่ได้ใช้ยานี้อยู่ประมาณ 4 แสนคนต่อปีทั่วโลก (อาจมากกว่านี้ ถ้านับเคสยาบริจาค หรือ คนไข้ที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลแต่ละประเทศ)

ยาตัวนี้หมดสิทธิบัตรในอเมริกา ปี 2016 และได้มียา Biosimilar จากอินเดียได้ออกมาสู่ตลาดตั้งแต่ปี 2014 แล้ว (แต่จะได้ผลเทียบเคียงแค่ไหนคงต้องรอดูผลการศึกษา) ยาเดิมแล้วอยู่กับบริษัท Abbott จากนั้นก็แยกตัวให้ Abbvie ดูแล (ซึ่งในปัจจุบัน Abbvie ได้ปิดสำนักงานในเมืองไทยไปแล้ว และบริษัท Zuellig pharma เป็นผู้ถือทะเบียนยาแทน)

2. Revlimid

ชื่อสามัญคือ Lenalidomide เป็นยารักษาโรค Multiple myeloma หรือ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่ง เภสัชกรหลายท่านพออ่านชื่อสามัญของยาก็จะรู้สึกว่าคล้ายๆ กับยาที่เคยใช้แก้แพ้ท้องในยุคหนึ่งซึ่งมีอาการข้างเคียงคือ ทำให้แขนขาทารกกุด ใช่แล้วๆ ยาตัวนั้นคือ Thalidomide ยาตัวนี้คืออนุพันธ์ของยาทาลิโดไมด์อันโด่งดังในตำนานแห่ง ADR ในตำราเรียนของเรานั่นเอง แปลกดีม๊ะ จากกลุ่มยาที่เคยถูกห้ามใช้จนกลายเป็นยาที่ขายได้ดีอันดับสองของโลก! ยาตัวนี้ขายได้ดีเป็นอันดับสองของโลก เพราะสามารถทำให้คนไข้ที่เป็นโรคนี้รอดตายได้มากขึ้นได้อย่างมีนัยยะสำคัญ โดยได้รับข้อบ่งใช้เป็นการรักษาหลักสำหรับคนไข้กลุ่มนี้ multiple myeloma following autologous stem cell transplant ในปี 2017
กลไกการออกฤทธิ์ 3S ของ Revlimid
เพราะยามีคุณอนันต์ โทษก็มหันต์เหมือนกัน ในปัจจุบันยังคงมีการติดตามเก็บข้อมูลอาการไม่พึงประสงค์เพิ่มเติมอย่างต่อเนื่อง โดยอาการไม่พึงประสงค์หลักคือ VTE หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ทำให้ก่อนและระหว่างการใช้ยาต้องมีการตรวจตราอย่างใกล้ชิดเลย
ลักษณะเม็ดยา Revlimid
ค่าใช้จ่ายในการใช้ยาตัวนี้ต่อคนไข้ ตกอยู่ที่ประมาณ 5 ล้านบาทต่อปี ซึ่งถ้าดูตามตัวเลขบนกราฟ แสดงว่าน่าจะมีคนไข้ได้ใช้ยานี้อยู่ประมาณ 5-6 หมื่นคนต่อปี (ถ้าระบบหลักประกันสุขภาพไม่ช่วยนี่ก็ยากที่คนไข้จะได้ใช้เหมือนกันนะ) ผู้ดูแลยาตัวนี้คือ บริษัท Celgene ซึ่งเป็นบริษัท Biotech สัญชาติอเมริกันที่โดดเด่นทางด้านยาที่รักษาด้านยีนและโรคเลือด

3. Enbrel

ชื่อสามัญคือ Ethanercept ซึ่งเป็นยาชีววัตถุกลุ่ม TNF-alpha เช่นเดียวกันกับ Humira แต่ตัวนี้ผู้ขายคือ Amgen (ในอเมริกาและแคนาดา) ส่วนประเทศอื่นๆ ก็ดำเนินการโดยบริษัท Pfizer บริษัทยาสีฟ้ายักษ์ใหญ่ที่ทุกคนรู้จักกันดี
https://youtu.be/oASbM8zeLa4
วีดีโอสอนการฉีด Enbrel
ยาตัวนี้มีคุณสมบัติเด่นในการรักษาโรคข้ออักเสบ (Rheumatoid Arthritis) โรคสะเก็ดเงินลงข้อ (Psoriatic arthritis) และโรคสะเก็ดเงินที่ผิวหนัง (plaque psoriasis) มาก จึงเป็นที่รู้จักดีในแพทย์โรคข้อและแพทย์ผิวหนัง ยาตัวนี้หมดสิทธิบัตรไปแล้วในปลายปี 2012 แต่บริษัทก็ได้ยื่นขอต่อสิทธิบัตรไปอีก 16 ปี แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นก็ได้มียากลุ่ม Biosimilar ออกมาแล้วจากหลายบริษัท เช่น Cipla จากอินเดีย , Sumsung จากเกาหลี หรือแม้แต่ Sandos บริษัทยาสามัญในเครือของ Novartis

4. Harvoni

ชื่อสามัญของยาคือ ยาสูตรผสมระหว่าง Ledipasvir/sofosbuvir ซึ่งเมื่อเราเห็นคำว่า -vir ต่อท้ายชื่อยาก็จะทราบโดยทันทีว่าน่าจะเป็นยาที่ใช้รักษาโรคเกี่ยวกับไวรัสแน่นอน ซึ่งใช่ครับ เป็นยาที่ใช้ในการรักษาไวรัสตับอักเสบซี (Hepatitis C) อยู่ในกลุ่ม DAA (Direct Acting Antiviral) ซึ่งถือว่าเป็นยานวัตกรรมพลิกโลกอีกตัวเหมือนกัน เพราะสามารถรักษาให้โรคหายขาดได้ถึง 92-94% ต่างจากวิธีการรักษาเดิมๆ (Peg interferon) ที่รักษาได้เพียง 50/50 และอาการข้างเคียงเยอะมาก เช่น ผมร่วง ตัวซีด เบื่ออาหาร
ภาพยา Harvoni จาก www.mountainside-medical.com/
มันเป็นยาที่ดีมากจนถึงขนาดองค์การอนามัยโลกต้องนำยาตัวนี้เข้าไปอยู่ในรายการยาจำเป็นทีเดียว (World Health Organization’s List of Essential Medicines) ไวรัสตับอักเสบซี เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัส ซึ่งอัตราระบาดอยู่ที่ 2% ของประชากร หรือถ้าคิดเป็นประชากรไทยก็อยู่ประมาณ 1.2 ล้านคน ซึ่งส่วนใหญ่ติดโดยไม่มีอาการ จะรู้ตัวอีกทีตับก็แข็งหรือโรคพัฒนากลายเป็นมะเร็งตับเสียแล้ว ยาตัวนี้เคยเป็นประเด็นมากในบ้านเรา เพราะเหล่าบรรดา NGO มาเคลื่อนไหวต่อต้านการให้สิทธิบัตรยาตัวนี้ในเมืองไทย เพราะยามันดี แต่เค้าก็กลัวว่าคนไข้จะเข้าไม่ถึงเพราะราคาต่อเม็ดแพงมาก โดยราคาขายส่งในอเมริกาสำหรับการใช้ยา 12 สัปดาห์อยู่ที่ประมาณ 3 ล้านบาท
ภาพการประท้วงต่อกรมทรัพยสินทางปัญญาโดยกลุ่ม NGO โดยคัดค้านการให้สิทธิบัตรยาไวรัสตับอักเสบซี
ยาตัวนี้ ปกติทานวันละเม็ด ทานต่อเนื่อง 12 สัปดาห์ หรือ 84 วัน ซึ่งถ้าอิงราคาขายตามอเมริกาก็ตกเม็ดละ 3 หมื่นบาท แต่ราคาขายในประเทศไทยไม่ใช่ตามนั้น เพราะบริษัทลดราคาขายให้กับรัฐบาลไทยเหลือเพียงเม็ดละ 1,300 บาท จนเมื่อปลายปี 2560 สำนักงานหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) ได้ออกมาประกาศว่า ได้ควบรวมสิทธิประโยชน์การรักษาด้วยยาตัวนี้ในบัตร 30 บาทด้วยแล้ว (วู้!!!) โดยสามารถต่อรองราคาได้จน sofosbuvir เหลือเพียงเม็ดละ 130 บาทเท่านั้นเอง (ประกันสังคมใช้สิทธิได้มั๊ยนะ?) อ่านเรื่อง Sofosbuvir ได้ที่นี่เลย https://wp.me/p4yia8-3r

5. Avastin

ชื่อสามัญคือ Bevacizumab เป็นยาที่ถูกนำมาใช้ในการรักษามะเร็งหลายชนิด ทั้งมะเร็งลำไส้ มะเร็งปอด มะเร็งสมอง มะเร็งไต หรือแม้แต่ในโรคตาบางชนิด (ในประเทศไทยมีความพยายามนำยา Bevacizumab ซึ่งเป็นยามะเร็งไปใช้รักษาโรคจอประสาทตาเสื่อมซึ่งปกติจะใช้ยา Ranibizumab (Lucentis: Novartis) ในการรักษา (แต่ราคาแพงกว่ากันมาก) ซึ่งการใช้ยาในลักษณะนี้เค้าเรียกการใช้ยาแบบ “Off-label” หรือ การใช้ยาที่ไม่ตรงกับข้อบ่งใช้ตามทะเบียนยา
ยาตัวนี้ถือเป็นยาพลิกโลกอีกตัวที่องค์การอนามัยโลกบอกว่าจำเป็นต่อระบบสุขภาพ และต้องนำยาตัวนี้เข้าไปอยู่ในรายการยาจำเป็น (World Health Organization’s List of Essential Medicines) ยาตัวนี้ออกฤทธิ์คือ ไปยับยั้งการงอกของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเซลล์มะเร็ง (angiogenesis inhibitor) ซึ่งทำให้เซลล์มะเร็งตายในที่สุด ถือว่าเป็นการรักษาที่จำเพาะเจาะจงมาก โดยทำลายเพียงเซลล์มะเร็งแต่ไม่ทำลายเซลล์อื่น (Target therapy) ในปี 2012 เคยมีข่าว “ยาปลอม (counterfeit)” ของยาตัวนี้ โดยบริษัท Roche พบยาปลอมในตลาดอเมริกาซึ่งบรรจุภัณฑ์รวมทั้งส่วนประกอบอื่นๆ ในตัวยาเหมือนกัน ยกเว้นไม่มีตัวยาสำคัญ โดยพบว่าผลิตจากต้นทางในประเทศอียิปต์แล้วส่งกลับมาขายในอเมริกา ในปัจจุบัน มีหลายบริษัทได้พยายามทำยา Biosimilar ของยาตัวนี้ออกมา หนึ่งในจำนวนนั้นก็มี Amgen ที่เป็นเจ้าของยา Enbrel ก็ลงมาทำด้วย

6. Rituxan

ชื่อสามัญคือ Rituximab จากบริษัท Roche เจ้าตลาดยามะเร็ง ยาตัวนี้เป็นยารักษาโรคภูมิคุ้มกันตัวเองเป็นพิษและโรคมะเร็งหลายชนิด (เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว non-Hodgkin’s lymphoma, chronic lymphocytic leukemia, โรคข้ออักเสบ rheumatoid arthritis …)
ภาพยาฉีด Rituxan
ยาได้รับการอนุมัติให้ใช้ในปี 1997 และได้รับถูกบรรจุไปอยู่ในรายการยาจำเป็น (World Health Organization’s List of Essential Medicines) ด้วย สิทธิบัตรยาตัวนี้ในอเมริกาได้หมดลงในปี 2016 และยา Biosimilar ทั้งจากอินเดียและยุโรปก็ได้ทะยอยออกสู่ตลาด

7. Herceptin

ชื่อสามัญคือ Trastuzumab โดยบริษัท Roche เป็นยาที่ใช้รักษามะเร็งเต้านมแบบจำเพาะเจาะจงกับคนไข้ที่มียีน HER2 Positive (คือ เซลล์มะเร็งของคนไข้มี receptor ตัวนี้ ทำให้ยาสามารถเข้าไปจับกับเซลล์มะเร็งได้อย่างจำเพาะเจาะจง)
https://youtu.be/CSqi66RUPhM
กลไกการออกฤทธิ์ของยา Herceptin
Concept เรื่องการค้นพบยาที่ใช้รักษามะเร็งได้อย่างจำเพาะเจาะจงนี้ถือว่าเป็นเรื่องที่น่ามหัศจรรย์มากในวงการแพทย์ จนถูกเรื่องนำไปสร้างเป็นภาพยนต์หลายเรื่อง เช่น Living Proof (2008) และหนังวัยรุ่นดังอย่าง The fault in our star (2014)
https://youtu.be/9ItBvH5J6ss
The fault in our stars (2014) หนังที่สร้างโดยผู้กำกับได้รับแรงบันดาลใจมาจากฤทธิ์ความเป็น Tartgeted Therapy ของยา Herceptin (ในเรื่องนางเอกเป็นมะเร็งชนิดอื่น)
ในประเทศไทย สปสช. ได้บรรจุยาตัวนี้ให้อยู่ในสิทธิประโยชน์ยาราคาแพงแต่จำเป็นต้องใช้ หรือยา จ(2) ในปี 58 ในการรักษามะเร็งเต้านมชนิด HER-2 เป็นผลบวกเฉพาะระยะเริ่มต้นที่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้เท่านั้น โดยคนไข้จะต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลที่ได้รับการขึ้นทะเบียนให้ใช้ยาตัวนี้ได้ก่อนเท่านั้น (Pre-authorization) ไม่ใช่โรงพยาบาลไหนก็ใช้ได้นะ ในการนี้ภาครัฐไทยสามารถต่อรองราคายาจากบริษัทยาให้ลงมาได้ถูกลงจากราคาเดิมประมาณ 40% (สิทธิ 30 บาทใช้ได้ แต่ ประกันสังคมใช้ได้มั๊ยนะ … ข่าวเงียบจังเลย)

8. Remicade

ชื่อสามัญคือ Infliximab ยาของบริษัท Johnson & Johnson (Janssen) โดยข้อบ่งใช้หลักคือ รักษาโรคข้ออักเสบ (Rhumatoid Arthritis, Psoriasis Arthritis) และโรคทางภูมิคุ้มกันอีกหลายโรค
ภาพยา Remicade
สำหรับคนที่อ่านมาถึงตรงนี้ น่าจะได้เห็นชื่อสามัญของยาที่ลงท้ายด้วยคำว่า “-mab” มาหลายตัวแล้ว ซึ่งมันเป็นตัวที่ใช้บอกว่า ยาพวกนี้เป็นยากลุ่ม monoclonal antibody (mAb) ซึ่งถือว่าเป็นยากลุ่มกระสุนมหัศจรรย์ ที่เมื่อเข้าไปในร่างกายแล้วจะมีความจำเพาะเจาะจงมากในการเข้าไปจับกับเซลล์ที่เป็นปัญหา คือ นักวิทยาศาสตร์เค้าไปค้นพบว่า เซลล์มะเร็ง หรือ เซลล์ภูมิคุ้มกันที่เป็นปัญหาแต่ละตัวมันจะสร้างโปรตีนชนิดพิเศษขึ้นมา ซึ่งทำให้เราสามารถสร้าง Antibody เข้าไปจับกับตัวปัญหานั้นได้อย่างจำเพาะเจาะจง …. infliximab ก็เป็นหนึ่งในกระสุนชนิดนั้น
https://youtu.be/vKxy-8kZzLo
กลไกการออกฤทธิ์ของ Remicade
จากข้อมูลปัจจุบัน พบว่า มียา Biosimilar ของยาตัวนี้ออกมาแล้วตั้งแต่ปี 2013

9. Keytruda

ชื่อสามัญของยาคือ Pembrolizumab จำหน่ายโดยบริษัท MSD (หรือเรียกว่า Merck ในอเมริกา) ข้อบ่งใช้หลักของยาตัวนี้คือ มะเร็งผิวหนังระยะแพร่กระจาย และมะเร็งปอด รูปแบบการออกฤทธิ์ของยาตัวนี้คือ  Immunotherapy หรือ ยาภูมิคุ้มกันบำบัด คือ ยาไม่ได้ออกฤทธิ์ฆ่าเซลล์มะเร็ง แต่มันเข้าไปในร่างกายเพื่อสอนให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายสู้กับมะเร็ง (เทพมั๊ยหละ!) ลองเข้าไปดูกลไกการออกฤทธิ์ของยาได้จากวีดีโอด้านล่างเลย
https://youtu.be/7K0nTpcWXPo
วีดีโอแสดงกลไกการออกฤทธิ์ของยา Keytruda
ยาตัวนี้มีประวัติศาสตร์ที่ยาวนานมาก ถูกพัฒนามาตั้งแต่ช่วงต้นปี 2000 โดย prembrolizumab เคยถูกพัฒนาอย่างแข็งขันโดยบริษัท Organon แต่หลังจากบริษัทถูกซื้อโดย Schering ซึ่งต่อมาก็เปลี่ยนเป็น Merck ในปี 2010 บริษัทก็ไม่ได้ให้ความสำคัญกับการพัฒนาเท่าใดนัก จนนักวิทยาศาสตร์ในบริษัทได้เห็นงานวิจัยของบริษัทอื่นสำหรับยากลุ่มเดียวกันจนมองเห็นโอกาสพัฒนาอีกครั้งจึงเร่งสปีดในการพัฒนาในภายหลัง พวกเราชาวเอเชียโชคดีหน่อยที่มีเม็ดสีเมลานินเยอะกว่าพวกฝรั่ง เลยไม่ค่อยเป็นมะเร็งผิวหนังกัน (นี่คือข้อดีของคนผิวคล้ำจริงๆ นะ บอกให้!)

10. Xarelto

ชื่อสามัญทางยาคือ Rivaroxaban เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoaggulant) หรือฝรั่งเรียกว่า blood thiner (ยาทำให้เลือดบาง…ปกติเลือดคนไข้บางคนจะข้นไปเพราะปัจจัยบางอย่าง) โดยออกฤทธิ์ผ่านการยับยั้ง factor Xa
https://youtu.be/LXA7aIAA7yQ
กลไกการออกฤทธิ์ของ Factor Xa inhibitor
ยกตัวอย่างเช่น หลังผ่าตัดข้อเข่า เค้าก็กลัวว่าเลือดที่เกาะตัวกันที่ข้อที่แผลมันจะกระจายเข้าไปในระบบหมุนเวียนเลือดเราต่อ หรือ กรณีเป็นโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) เค้าก็กลัวว่าหลอดเลือดจะอุดตัน ซึ่งโดยปกติแล้วเรามียาอีกตัวที่หลายคนรู้จักกันดีคือ Warfarin แต่เพราะ Xarelto มีอาการไม่พึงประสงค์ที่น้อยกว่ามาก (fatal bleeding: เลือดออกจนเสียชีวิต) จึงถึอเป็นจุดขายที่น่าสนใจทีเดียว อย่างไรก็ดี ยาตัวนี้ยังมีอาการไม่พึงประสงค์หลายประการอยู่หากใช้ไม่ดี เช่น เลือดออกในอวัยวะภายใน หรือ ภาวะหลอดเลือดอุดตัน จึงยังคงเป็นประเด็นที่ต้องมีการติดตามการใช้ยาอย่างใกล้ชิด   ในอเมริกาถึงกับมีบริษัททนายโฆษณาว่าความว่า “ถ้าคุณมีอาการดังต่อไปนี้จากการใช้ยาตัวนี้ ให้ติดต่อเราได้เลย ยินดีรับว่าความให้”
https://youtu.be/1C-fiKUGF-M
สำนักงานทนายความรับว่าความให้คนไข้หากเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
ยาถูกพัฒนาโดยบริษัท Bayer แต่ถูกขายโดย Janssen (แต่ในบ้านเรา Bayer ก็ยังเป็นผู้ขายและกระจายยาโดย DKSH)
#ข้อคิดเพิ่มเติม1 นี่ขนาดยาแค่ 10 ตัวนะครับ และยังไม่ได้พูดถึงกลไกการออกฤทธิ์และวิธีการใช้ยาเลย ยังมีรายละเอียดเยอะขนาดนี้ ซึ่งโดยปกติแล้วร้านขายยาจะมี item ในร้านเฉลี่ยก็ราว 700 – 1,500 ตัว หรือ ในโรงพยาบาลรายการยาก็มีกว่า 5,000 ตัว ดังนั้น เรื่องการบริหารยาสำหรับคนไข้สำคัญจริงๆ ซึ่งทั้งหมดนี้จำเป็นผู้บริหารยาและให้ความรู้เรื่องยาอยู่ภายในคือ เภสัชกรคนดีเลย
#ข้อคิดเพิ่มเติม2 เมื่อลองไล่รายการยาขายดี 1-10 ดู จะแทบไม่พบยาใหม่ที่มีลักษณะเป็น small molecule (ยาเคมีโมเลกุลเล็กๆ) เลย เกือบทั้งหมดจะเป็น Biologic หรือ ยาชีววัตถุ ซึ่งผลิตมาจากสิ่งมีชีวิตเล็กๆ เช่น แบคทีเรีย ไวรัส แล้วเราสกัดมันออกมา ซึ่งจะพบว่าเทคโนโลยีการผลิตแบบนี้จะใช้ความรู้และเครื่องมือคนละแบบกับที่โรงงานผลิตยาแผนปัจจุบันกว่า 99% ของไทยมี มันเป็นความรู้ใหม่ การลงทุนแบบใหม่ บุคลากรแบบใหม่ ซึ่งไทยเราต้องตรงดูให้ดีว่าเมื่อไหร่เราจะตัดสินใจลงเงินกับเทคโนโลยีแบบนี้เองเพิ่มขึ้นบ้างนะ …. ไม่อย่างนั้นก็ต้องซื้อมาใช้อย่างเดียวเลย …. ลงทุนนี่ คือ ลงทุนคิด ลงทุนวิจัย ทั้งคิดค้นและทดลองทางคลินิคนะ ไม่อย่างนั้นก็ต้องตามใช้ยาเมืองนอกตลอดอยู่ดี
#ยายอดขายสูงที่สุดในโลก #เภสัชกรการตลาด

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s