หลักปฏิบัติใหม่ในการใช้ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน – Intensive lifestyle Intervention (ILI)

หลักปฏิบัติใหม่ในการใช้ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน – Intensive lifestyle Intervention (ILI) 

ผู้ป่วยเบาหวานนั้นมีความหลากหลาย แต่เป็นเรื่องที่น่าแปลกที่ผู้ป่วยเบาหวานซึ่งมีสภาพร่างกายแตกต่างกัน แต่กลับได้รับการปฏิบัติ การให้การรักษา การให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่เหมือนกัน ซึ่งดูจะมีความขัดแย้งในตัวเองอยู่ไม่น้อย

มีรายงานการศึกษา CBS ของอังกฤษ ในผู้ป่วยไข้เบาหวาน การศึกษานี้ได้ทำให้ทราบว่าหากผู้ป่วยได้ทำการควบคุมระดับน้ำตาลในทันทีที่ทราบว่าเริ่มป่วยตั้งแต่แรก จะสามารถลด complication จาก cardiovascular ได้  โดยข้อมูลเปรียบเทียบในระยะแรกระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลตั้งแต่แรกและกลุ่มที่ไม่ได้คุมระดับน้ำตาลในช่วง 10 ปีแรก พบว่า complication จาก cardiovascular ไม่แตกต่างกัน แต่เมื่อเก็บข้อมูลดูต่อไปอีก 20 ปี กลับพบว่า ผู้ป่วยที่คุมระดับน้ำตาลตั้งแต่แรกได้รับผลดีต่อเนื่องกลายเป็นมรดกตกทอดอย่างยาวนานแก่ตนเอง ทำให้สามารถลดโอกาสการเกิดโรคแทรกซ้อนได้มาก ลดอัตราตาย ลดการเกิด myocardial infarction ได้อย่างชัดเจน

แต่มีอีกการศึกษาที่มีชื่อว่า  ACCORD หรือ ABT Study ที่ทำในผู้ป่วยเบาหวานมานานกว่า 10 ปี และมีอายุมากกว่า 60 ขึ้นไป กลับพบว่า ถึงแม้ว่าจะคุมระดับน้ำตาลให้ดีในช่วงนี้ แต่กลับไม่เห็นผลความแตกต่างไปจากกลุ่มที่ไม่ได้คุมระดับน้ำตาลเลย

ข้อมูลดังกล่าวข้างต้นได้บอกกับเราว่า สำหรับโรคเบาหวานนั้น ยิ่งพบเร็วและจัดการได้เร็วเท่าไหร่ ก็จะยิ่งได้ประโยชน์มากที่สุด และได้ผลดียาวนาน แต่หากเข้ามารักษาในช่วงท้ายๆหลังจากป่วยมานาน กลับไม่ค่อยได้ผล แนวคิดของการรักษาเบาหวาน จึงเป็น “The earlier, the better” ดูแลก่อนได้ผลดีกว่า ซึ่งต่างไปจากแนวคิดของการควบคุมไขมันที่บอกว่า “LDL Lower, the better” และได้กลายเป็นแนวคิดของการให้การดูแลผู้ป่วยเบาหวานเป็นรายๆไป

แนวปฏิบัติของการดูแลผู้ป่วยเบาหวานทั้งของไทยและต่างประเทศซึ่งมีความสอดคล้องกัน ได้กำหนดเกณฑ์การดูแลผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มที่แตกต่างกัน คือ

  1. กลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการดูแลในระดับที่เข้มข้นมาก ซึ่งแนะนำว่าให้พยายามลดระดับของ HbA1C ให้น้อยกว่า 6.5 โดยในระยะยาวจะช่วยให้ผู้ป่วยปลอดจากโรคแทรกซ้อนหลายๆ ประการ ทั้งยังสามารถลด microvascular complication ได้มากกว่า ผู้ปวยที่ต้องใช้ยาเบาหวานใหม่ๆ ทั้งอาจไม่ต้องใช้ยาเยอะ
  2. กลุ่มผู้ป่วยทั่วไปที่เป็นเบาหวานมาในระยะเวลาหนึ่ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการดูแลในระดับปานกลาง  โดยมีคำแนะนำว่าให้ควบให้มีระดับ HbA1C ที่ 7% เป็นเป้าหมาย
  3. กลุ่มผู้ป่วยที่อายุมากแล้ว มีโรคร่วมหลายอย่าง อาจพบการมีอวัยวะผิดปกติบ้างแล้ว ดูแลตัวเองไม่ได้ และเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ มีคำแนะนำว่า อาจจะคุมระดับน้ำตาลให้หลวมหน่อย เพราะยังไม่พบประโยชน์ที่ชัดเจนจากการคุม HbA1C ให้ต่ำกว่า 7% โดยการคุมให้อยู่ที่ 7-8% น่าจะเพียงพอ

โรคเบาหวานนั้น หากสามารถควบคุมได้ตั้งแต่ต้นจะยิ่งมีประโยชน์ต่อร่างกายในระยะยาว แต่ปัญหาของผู้ป้วยในชีวิตจริง ผู้ป่วยอาจรู้สึกว่ายังไม่อยากรักษา ไม่อยากทานยา ไม่อยากดูแลตนเอง และเมื่อแพทย์ตามใจ ประกอบกับการขาดช่วงนัดหลายปีผ่านไป ก็กลับกลายเป็นทำให้ผู้ป่วยพลาดโอกาสทองในการดูแลตัวเอง เมื่อผู้ป่วยเข้ามารับการตรวจอีกครั้งก็มักจะกลับมาเพราะมีโรคแทรกซ้อนเสริมเข้าแล้ว และการกลับมาคุมเบาหวานในช่วงเวลาหลังจากนั้นประโยชน์ไม่มากเท่ากับการทำ primary prevention ตั้งแต่ต้น

จากแนวแนะนำในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานทั้งของไทยและอเมริกา ต่างก็ชี้ให้เห็นว่า มีหลักคิดอยู่บนพื้นฐานของการใช้ Healthy eating, Weight control, Physical activity และ Medication แต่สิ่งที่เกิดขึ้นจริงๆ กับผู้ป่วยที่ผ่านมา เรากลับมักจะให้ความสำคัญไปที่การรักษาด้วยยา (Medication) เท่านั้น ซึ่งไม่เพียงพอ

แนวคิดของการใช้ Lifestyle modification มีหลักกว้างๆ ดังนี้คือ 

  • ให้เลือกรับประทานอาหรที่ดีต่อสุขภาพ ไม่ใช่อดอาหาร แต่ต้องทำให้ผู้ป่วยรู้จักเลือกของรับประทานให้เป็น
  • ให้ผู้ป่วยคุมน้ำหนักให้อยู่ตามเกณฑ์ที่เหมาะสมตาม Ideal body weight โดยอาจตั้งเป้าในช่วง 12 สัปดาห์เพื่อที่จะลดน้ำหนักให้ได้ 7% ซึ่งมีรายงานการศึกษาที่บอกว่าจะมีผลต่อระดับ HbA1C และไม่ได้เป็นภาระที่หนักกับผู้ป่วยมากเกินไป
  • ให้เพิ่มกิจกรรมทางกาย (ไม่ได้ใช้คำว่าออกกำลังกายเพราะมีความหมายแคบกว่า) คือ ให้เน้นการปรับกิจกรรมของผู้ป่วย โดยงานวิจัยในช่วงหลังพบว่า การไม่นั่งเฉยๆ นานกว่า 90 นาทีจะมีความสำคัญพอๆ กับการออกกำลังกาย ซึ่งการออกกำลังกายนั้น โดยปกติ guideline แนะนำว่า ให้ใช้เวลาออก 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือ แบ่งออกเป็น 30 นาที ด้วยความถี่ 5 ครั้งใน 7 วัน หรือจะทำ 50 นาที 3 ครั้งก็ได้ แต่ไม่ควรจะห่างกันเกิน 2 วัน นอกจากนี้ guideline ในปี 2015 ได้เพิ่มอีก 1 ประโยค คือ ไม่ควรจะนั่งเฉยๆ เกินกว่า 90 นาที เพราะพบว่าคนที่นั่งติดต่อกันเกิน 90 นาทีจะเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังหลายอย่าง  โดยพบว่า การนั่งทั้งวันแล้วไปออกกำลังกายท้ายวัน ทดแทนกันไม่ได้ ดังนั้นในระหว่างวันต้อง break circuit ทุก 90 นาที
  • ให้พยายามหลีกเลี่ยงน้ำสีและผลไม้ เหตุผลเพราะผลไม้จำนวนมากที่มีน้ำตาลสูง  ทั้งให้ระวังน้ำสีทุกชนิด รวมไปตั้งแต่น้ำอัดลมไปจนถึงชาเขียว
  • ให้รับประทานอาหารให้ครบ 3 มือ โดยมื้อเช้านั้นสำคัญที่สุด ซึ่งจะเป็นตัวกำหนดเมตาบอลิสมของทั้งวัน  โดยมีหลักคือ เช้าให้ทานเยี่ยงราชา เที่ยงทานเยี่ยงคนธรรมดา และเย็นให้ทานอย่างยาจก อย่าทำกลับกัน
  • นอกจากนั้น หากไม่ปรับทัศนคติก็ยากที่จะปรับให้พฤติกรรมอยู่ได้ได้อย่างยั่งยืน

ในปัจจุบัน มีแนวทางการแนะนำให้คำปรึกษาผู้ป่วยเบาหวาน โดยจำแนกตามความเข้มข้นของคำแนะนำอยู่ 3 ระดับ ได้แก่

  1. ระดับที่ 1 แพทย์จะเป็นผู้ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยด้วยตนเอง เป็นการพูดไม่มีสื่อประกอบ ซึ่งหากทักษะการฟังของผู้ป่วยไม่ดีก็จะไม่เพียงพอ โดยมีงานวิจัยพบว่า การที่แพทย์พูดแนะนำแต่ฝ่ายเดียวถือว่าไม่ได้มาตรฐาน ทั้งจะล้มเหลวในเวลาอันสั้น
  2. ระดับที่ 2 (มาตรฐาน) เป็น Structure education คือมีการวางแผนให้ความรู้แก่ผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ มีทีมงานสหสาขาวิชาชีพ พยาบาล educator นักกำหนดอาหาร
  3. ระดับที่ 3 ซึ่งเป็นแนวคิดตามชื่อของบทความนี้ (Intensive Lifestyle Intervention : ILI) เป็นการกำหนดข้อบังคับแก่คนไข้ บังคับการออกกำลังกาย มีการโทรติดตามประเมินผล กำหนดอาหารที่จะต้องกิน ซึ่งวิธีการนี้สามารถรับประกันผลลัพธ์ได้จากงานวิจัยที่มีอยู่

ทั้งนี้ ก็จะขึ้นอยู่กับความพร้อมของโรงพยาบาลว่าจะให้บริการได้ในระดับไหน บางโรงพยาบาลสามารถให้บริการได้ทั้ง 3 ระดับ แต่ระดับมาตรฐานโดยทั่วไปคือ คือระดับที่ 2

งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับ Intensive Lifestyle Intervention (ILI)

การศึกษาที่เป็น Landmark ของ ILI ได้แก่ งานวิจัยที่มีชื่อว่า DPP (Diabetes Prevention Program) โดยได้ทำในผู้ป่วย Pre-DM ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่ยังไม่เป็นเบาหวานแต่มีสัญญาณการเป็นโรคและต้องการป้องกันโรค โดยทำเปรียบเทียบกับ Placebo แยกเป็นการให้การดูแลในระดับที่ 1 คือ แพทย์ให้คำแนะนำแล้วแยกออกเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบ ILI หรือ การใช้ Metformin

ผลการวิจัยพบว่า การทำ ILI สามารถลด complication จากเบาหวานได้ 57% ในช่วงระยะเวลา 3 ปี ในขณะที่กลุ่มที่ใช้ยา Metformin สามารถลดได้ 31%  ทำให้ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา ILI ได้ถูกบรรจุอยู่ใน Guildeline มาตลอด

อีกงานวิจัยที่มีชื่อว่า Look Ahead Study ได้นำ ILI มาใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน มีจำนวนผู้ป่วยเข้าร่วมในการวิจัยครั้งนี้กว่า 5,000 ราย โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม เพื่อเทียบระดับการให้คำแนะนำ ออกเป็น ระดับที่ 2 (Standard) และระดับที่ 3 (ILI)
โดยเน้นไปที่การควบคุมปริมาณพลังงานที่บริโภคต่อวันให้อยู่ในช่วง 1200 – 1800 Kcal โดยการใช้ meal replacement product (การใช้อาหารทดแทน ซึ่งความหมายคือ ใช้ทดแทนอาหารในมื้อหลัก โดยในอาหารหนึ่งมือ จะมีสัดส่วน คาร์โบไฮเดรทที่คงที่และเหมาะสม)

นอกจากนั้นยังมีการตั้งเป้าให้ผู้ป่วยมีการออกกำลังกายที่เข้มข้นด้วยเวลาที่มากกว่า 175 นาทีต่อสัปดาห์ (มากกว่า DPP Study ที่ตั้งเป้าไว้เพียง 150 นาทีต่อสัปดาห์) โดย Primary End Point คือ การสังเกตุอัตราการเป็นโรคหัวใจของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมีความแตกต่างกันหรือไม่ (MI, Stroke, CV death)  ส่วน Secondary End Point คือ การลดลงของน้ำหนัก และระดับของ HbA1C

แต่ผลการศึกษากลับพบว่า เมื่อเวลาผ่านไปได้ 2 ปี ไม่พบ event กล่าวคือ ผลลัพธ์ทางคลินิคของระดับการให้คำปรึกษาในระดับที่ 2 และ 3 นั้นดีทั้งคู่ โดยต่อมาได้มีการปรับ criteria และยืดเวลาการเก็บข้อมูลไปที่ 13 ปี แต่สุดท้ายก็ปิดการศึกษาที่เวลา 9 ปี โดยพบว่า การศึกษาที่ทำมา 9 ปี evidence ไม่มีความแตกต่างกันเลย จึงปิดงานวิจัย

โดยสิ่งที่พบเพิ่มเติมจากงานวิจัยชิ้นนี้คือ พบว่า น้ำหนักตัวผู้ป่วยใน ILI ลงได้มากในช่วงระยะเวลา 1 ปี แต่ไม่ได้คงที่ตลอดไป ซึ่งหมายความว่า ILI สามารถเป็นตัวช่วยที่ดีได้ในตอนต้น แต่สุดท้ายอยู่ที่ผู้ป่วยในการคงน้ำหนัก ซึ่งสุดท้ายทั้งสองกลุ่มมีน้ำหนักต่างกันไม่ถึง 4 กิโลกรัม Physical fitness, รอบเอว,  HbA1C มีความแตกต่างกันในช่วงแรก 0.4% แต่ในระยะยาวไม่ต่างกัน

แต่ถึงแม้ว่าผลของ  Primary outcome ไม่ต่างกัน ก็ไม่ได้หมายความว่า ILI ไม่มีคุณค่า แต่สามารถอธิบายได้ว่า เพราะอีก arm ของงานวิจัยก็เป็น arm ที่ได้รับการดูแลอย่างดีเช่นกัน โดยเกิดโรคหัวใจน้อยทั้งคู่ ทั้งยังไม่มี Placebo อยู่ในการศึกษานี้ นอกจากนี้ Outcome บางอย่างอาจมองไม่เห็นในช่วง 10 ปีแรก อาจต้องรออีก 10 ปี จึงจะเห็นผลระยะยาวที่เกิดขึ้น

นอกจากนั้น พบว่า ILI ให้ผลที่ดีกว่าในบางเรื่อง เช่นการหายจากเบาหวาน หรือการ remission จากเบาหวาน  โดยใน 1 ปีแรกที่ทำการทดลอง HbA1C ของผู้ป่วยลดลงไม่อยู่ในเกณฑ์ที่เป็นเบาหวานแล้ว ทำให้คนไข้ remission ดีกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลด้วยระดับที่ 2

ทั้งยังมีอีกหลายการศึกษาที่พบว่า ILI สามารถลด Urinary continent ได้, ลด sleep apnea ได้, ลด depression ได้, เพิ่ม Quality of life ได้ มากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลด้วยระดับที่ 2

ในการศึกษาข้างต้น จะมีการคุมอาหารโดยการใช้อาหารทดแทน (Meal Replacement Therapy) ซึ่งจะช่วยเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง ที่จะช่วยในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สะดวกในการเตรียมอาหารให้ได้สารอาหารที่ครบถ้วนและไม่สามารถคุมอาหารได้ตามเป้าหมาย

การนำ ILI มาปรับใช้กับผู้ป่วยในประเทศไทย 

เราพบว่าใน BMI (Body Mass Index) ที่เท่ากัน คนไทยเป็นเบาหวานเยอะกว่าชนชาติตะวันตกมากมาก โดยพบว่าตั้งแต่ BMI ที่ 23 – 24 คนไทยเราเป็นเบาหวานเร็วกว่า ซึ่งหมายความว่า ใน BMI ที่เท่ากันเรามีไขมันมากกว่า เพราะเรามี visceral fat มากกว่า  หน้าท้องของคนไทยเราใหญ่กว่าใน BMI ที่เท่ากัน ซึ่ง visceral fat จะมีผลทำให้ดื้อต่อ insulin ดังนั้นจึงไม่ควรใช้เกณฑ์ของคนตะวันตกมาใช้เป็นอ้างอิงเบาหวาน เพราะคนไทยเรามีความเสี่ยงมากกว่า

โครงการ BEMO (Behavior Modification) ของโรงพยาบาลเทพธารินทร์

โครงการ BEMO for Fat fighter จะใช้หลักการคือ การเลือกอาหารรับประทานที่เหมาะสม (Healthy eating) – การควบคุมอาหาร (weight control) – การเพิ่มกิจกรรมทางกาย (Physical activities) โดยโครงการ BEMO for fat fighter จะนำคนอ้วนที่มี Diabetes เข้าโปรแกรมเพื่อลดน้ำหนัก โดยใช้เวลาทั้งสิ้น 12 สัปดาห์ มีการพบแทพย์ คุมอาหาร และเจาะผลเลือดเพื่อดูค่า lab ซึ่งจะมีทั้งการใช้อาหารปิ่นโต หรือการใช้ Meal Replacement therapy เช่น Nutrend หรือ Glucerna  โดยโครงการ Fat fighter จะแบ่งออกเป็น 3 phase คือ

  1. Speed up ใช้เวลาช่วง 2 สัปดาห์แรก โดยจะลดปริมาณคาร์โบไฮเดรทให้เหลือเพียง 30 กรัมต่อวัน ซึ่งถือว่าน้อยมาก ส่วนเนื้อไม่จำกัดปริมาณและเน้นผักเป็นหลัก รวมทั้งมีการเสริมวิตามิน
  2. Speed down ใช้เวลาทั้งหมด 6 สัปดาห์ โดยเพิ่มปริมาณคาร์โบไฮเดรทเป็น 60 กรัม โดยเริ่มให้อาหารตามสูตรที่กำหนด
  3. Cool down ใช้เวลาทั้งหมด 4 สัปดาห์ส่งท้าย โดยเพิ่มคาร์โบไฮเดรทได้ถึง 100 กรัม ส่วนกลุ่มอื่นๆ ก็ให้เลือกให้เหมือนปกติ พยายามให้มีชีวิตได้ปกติ

โดยผลของโครงการพบว่า มีการปรับใช้กับผู้ป่วย 13 ราย มีช่วงอายุระหว่าง 19-40 ปี โดยทำการ Screen BMI ที่ 23

ผลลัพธ์จากโครงการคือ  ผู้ป่วยน้ำหนักตัวลดลงเฉลี่ย 4 กิโลกรัม Body fat ลดลง และ visceral fat ลดลง โดยผลจากการใช้อาหารสูตรปิ่นโต สูตร Nutrend และสูตร Glucerna ไม่มีความแตกต่างกัน  และพบว่า ค่า Triglyceride ลดลงเฉลี่ยจาก 190 เหลือ 110   การทำงานของไตคงที่เช่นเดิม  เอนไซม์ตับลดลง จาก 24 เหลือ 15 ซึ่งสอดคล้องไปกับน้ำหนักตัวที่ลดลง ซึ่งโดยรวมถือว่าได้ผลผลดีกับผู้ป่วยที่ร่วมโครงการ

โครงการ BEMO สำหรับผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานแล้ว แต่ต้องการไม่ให้เกิด complication ซึ่งแนวคิดจะคล้ายๆ กับ Look Ahead Study โดยได้แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 ส่วน ได้แก่

  • Beginner เป็นกลุ่มที่ควบคุมอาหารไม่ค่อยดี จะมีการกำหนดโปรแกรมให้หลวมหน่อย โดยจะควบคุมปริมาณคาร์โบไฮเดรทให้อยู่ระหว่าง  9-13 ส่วน/วัน และมีการใช้ Meal Replacement 1 มื้อ
  • Intermediate เป็นระดับมาตรฐาน โดยจะควบคุมปริมาณคาร์โบไฮเดรท 10-12 ส่วน/วัน
  • Advance ใช้ Meal Replacement 2 มื้อ

โดยผลลัพธ์จะดูว่าผู้ป่วยสามารถลดปริมาณน้ำตาลจากเดิมได้หรือไม่ โดยใช้ช่วงเวลาคือ แบ่งเป็น 2 อาทิตย์แรก เป็นช่วง Reset ลด carb intake อย่างน้อยครึ่งหนึ่ง ช่วงต่อมาเป็นช่วงเข้า สู่โปรแกรม เริ่มมี meal replacement จากนั้นเข้าสู่ Power up Phase 4 สัปดาห์ และจากนั้นจึงปรับให้เข้าสู่ภาวะปกติ

ยกตัวอย่างการใช้ในผู้ป่วยรายหนึ่ง
ผู้ป่วยมาจากจังหวัดอุดรธานี อายุ 49 ปี เป็นเบาหวานมาแล้ว 9 ปี มีภาวะอ้วน มีความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง น้ำหนัก 80 กิโลกรัม BMI อยู่ที่ 31 และได้รับ insulin เพื่อคุมระดับน้ำตาลไปแล้ว ซึ่งถือว่าเป็นเบาหวานเยอะแล้ว โดยฉีด insulin วันละ 60 unit มียาเม็ดร่วมกินด้วย  ส่วน HbA1C ยังควบคุมได้ไม่ดีนักอยู่ที่ 8-9

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Glucerna triple care 2 มื้อต่อวัน ซึ่งต่อมาผู้ป่วยสามารถลดปริมาณ insulin จาก 60 unit เป็น 50 unit และ HbA1C ลดลงมาจากเดิมในระดับที่ดูดีขึ้น โดยเมื่อเวลาผ่านไป 3 เดือนสามารถลด HbA1C ได้ 1.4% และเมื่อผ่านไป 4 เดือน ลดลงจากเดิมได้สุทธิ 1.5%   โดยสรุปหลังจากจบโปรแกรม HbA1C ลดลงจาก 8 เหลือ 6.5 น้ำหนักตัวลดลง 2 กิโลกรัม ขนาดของ insulin ลดลงเล็กน้อย ผลเลือดดีได้ตามเป้าหมาย

การติดตามผลผู้ป่วยทุก 1-2 อาทิตย์ การมีเครื่องเจาะน้ำตาล จะสามารถช่วยให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกันได้เพราะไม่ต้องเดา ส่วนผู้ป่วยก็จะได้เรียนด้วย ทำให้แพทย์สามารถอธิบายได้ง่ายขึ้นแต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยยังไม่สามารถซื้อเครื่องเจาะตรวจน้ำตาลได้ นอกจากนั้น หากมีการเปลี่ยนสูตรการรักษาก็ควรต้องนัดผู้ป่วยให้มาพบถี่ขึ้น ซึ่งโดยปกติจะนัดทุก 3 เดือน ซึ่งการเปลี่ยน Intervention ใหม่ต้องการติดตามถี่ขึ้น ซึ่งจะให้ประโยชน์คนไข้ แต่พอสูตรยาลงตัวแล้ว ก็เปลี่ยนไปนัด 3 เดือนได้เช่นเดิม

บทสรุปส่งท้าย ในการควบคุมเบาหวานจะต้องประกอบไปด้วยทั้ง การควบคุมการรับประทานอาหาร การคุมน้ำหนัก การเพิ่มกิจกรรมทางกาย และการใช้ยา ทั้งต้องมีเรื่องการคุมอารมณ์ แจ่มใสไม่เครียด ซึ่งจะกำหนดว่าแนวทางดังกล่าวจะยั่งยืนหรือไม่  โดย ILI จะช่วยเสริมทั้ง 3 จุดนั้น และช่วยให้เกิดการใช้ยาได้ครบตามวัตถุประสงค์ เพราะภาวะเบาหวานเกิดจากพฤติกรรมที่ผิด พอแก้พฤติกรรมให้ถูก ยาก็จะเป็นเพียงแค่ตัวช่วยเท่านั้น โดยส่วนตัวของผู้เขียนมองว่า การดำเนินการให้ได้ผลจริงจะต้องทำไปพร้อมๆ กันทั้ง 4 ส่วน ต้องมีการ evaluate assessment ให้คะแนน เพื่อให้แก้ให้ตรงจุด แต่ปัญหาของแพทย์หลายท่านแก้ด้วยยาทั้งหมด จึงทำให้แก้ปัญหาได้ไม่ตรง เราจึงจำเป็นต้องกลับมา identify ปัญหาและแก้ให้ตรงกับปัญหา นอกจากนั้น Meal Replacement หรือ อาหารแลกเปลี่ยนเป็นเครื่องมือที่แพทย์มีแล้วในตอนนี้ จากเดิมที่ไม่มีซึ่งจะช่วยให้เราสามารถจัดการการควบคุมภาวะเบาหวานได้ดีขึ้น